Ficha de síntoma
Agitación y delirium
- Dominio
- Neurológico
- Nivel
- Avanzado
- Edades
- Cualquier edad
El delirium es una alteración aguda y fluctuante de la atención y de la conciencia. Es muy frecuente en los últimos días, se confunde con ansiedad o con dolor, y se trata mal con benzodiacepinas, que en la forma hiperactiva lo empeoran. Reconocerlo cambia por completo el tratamiento.
Por qué ocurre
Es una disfunción cerebral global producida por causas sistémicas: Fármacos, alteraciones metabólicas, infección, hipoxia, dolor no tratado o retención urinaria. Fluctúa a lo largo del día y empeora por la noche. Puede ser hiperactivo con agitación, hipoactivo con somnolencia y retraimiento, o mixto.
Causas
- Fármacos: Anticolinérgicos, corticoides, benzodiacepinas, opioides en acumulación
- Retirada brusca de benzodiacepinas o de opioides
- Dolor no controlado, que es una causa frecuentísima y reversible
- Retención urinaria y fecaloma, que son las dos causas más fáciles de resolver
- Alteraciones metabólicas: Hipercalcemia, hiponatremia, uremia, insuficiencia hepática
- Infección
- Hipoxia
- Progresión de la enfermedad en el sistema nervioso central
- Privación de sueño y desorientación ambiental
Qué evaluar
- Reconocer el patrón: Inicio agudo, curso fluctuante y alteración de la atención
- No confundir el delirium hipoactivo con depresión o con sedación por opioides
- Revisar de forma sistemática la lista de fármacos, con especial atención a los anticolinérgicos acumulados
- Comprobar globo vesical y fecaloma antes que nada, porque se resuelven en minutos
- Valorar el dolor, que puede ser la causa y no puede expresarse
- Usar la escala RASS para objetivar el nivel de agitación o de sedación
Manejo no farmacológico
- Ambiente tranquilo, con luz suave y sin ruidos, evitando la penumbra total que favorece las alucinaciones
- Presencia de personas conocidas y voces familiares
- Reorientar con suavidad, sin discutir el contenido de las alucinaciones
- Objetos familiares a la vista y rutina de día y noche
- Retirar sondas, vías y dispositivos que no sean imprescindibles
- Explicar a la familia lo que está pasando, porque es lo que más les angustia de toda la fase final
Manejo farmacológico
- Haloperidol
- 0.01 a 0.05 mg/kg VO o SC cada 8 h. Primera línea del delirium hiperactivo. Funciona mejor que cualquier benzodiacepina.
- Levomepromazina
- 0.05 a 0.2 mg/kg SC, subiendo según respuesta. Si el haloperidol no basta o hace falta además sedación.
- Risperidona
- Según pauta, en niño mayor. Alternativa oral en delirium mantenido.
- Midazolam
- 0.05 a 0.1 mg/kg SC. Solo asociado a un antipsicótico, o si hay agitación con riesgo inmediato. En solitario puede empeorar el delirium.
Cuándo escalar
Si la agitación es refractaria pese al tratamiento de las causas y a los antipsicóticos, y produce sufrimiento intolerable en la fase final, es indicación de sedación paliativa, que debe plantearse con el equipo y con la familia.
Qué decir a la familia
No está loco ni ha perdido la cabeza: Es el cerebro que funciona mal por la enfermedad y por los medicamentos, y fluctúa, así que habrá ratos en que esté como siempre. No hace falta discutirle lo que dice, basta con acompañarlo y hablarle con calma.
Qué evitar
- Tratarlo solo con benzodiacepinas, que en la forma hiperactiva empeoran el cuadro
- No buscar globo vesical ni fecaloma, que son las causas reversibles más frecuentes
- Confundir la forma hipoactiva con depresión y prescribir un antidepresivo
- Discutir con el niño el contenido de sus alucinaciones
- Añadir más anticolinérgicos a un cuadro que probablemente causan ellos
- Sedar sin haber buscado la causa
Perla clínica
Ante un niño agitado en la fase final, las tres primeras comprobaciones son la vejiga, el recto y la lista de fármacos. Un globo vesical resuelto con una sonda evita una sedación, y esa comprobación cuesta un minuto.
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