Ficha de síntoma

Convulsiones

Dominio

Neurológico

Nivel

Intermedio

Edades

Cualquier edad

Presenciar una convulsión es una de las experiencias más aterradoras para una familia, y el miedo a que se repita condiciona toda su vida. Una parte esencial del tratamiento es que la familia sepa exactamente qué hacer y tenga la medicación en casa, ya calculada y a mano.

Por qué ocurre

En cuidados paliativos las convulsiones aparecen por lesión estructural, por la propia enfermedad de base, por alteraciones metabólicas o por la retirada brusca de fármacos. En la fase de últimos días son frecuentes en el niño con enfermedad neurológica y hay que anticiparlas.

Causas

• Tumor cerebral primario o metastásico, y edema peritumoral
• Enfermedad neurodegenerativa o metabólica de base
• Hipertensión intracraneal
• Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia
• Infección del sistema nervioso central
• Retirada brusca de anticonvulsivos, de benzodiacepinas o de opioides
• Pérdida de la vía oral en los últimos días, que interrumpe el tratamiento de base

Qué evaluar

• Caracterizar el tipo de crisis, su duración y su frecuencia
• Identificar desencadenantes: Fiebre, olvido de dosis, cambios de fármaco
• Revisar si el tratamiento de base sigue llegando, sobre todo si el niño ya no traga bien
• Descartar causas metabólicas reversibles solo si la conducta va a cambiar
• Comprobar que la familia sabe qué hacer y tiene la medicación de rescate en casa
• Anticipar la pérdida de la vía oral y planificar la conversión a subcutánea antes de que ocurra

Manejo no farmacológico

• Enseñar a la familia la actuación durante la crisis: Colocar de lado, retirar objetos peligrosos, no meter nada en la boca, no sujetar
• Enseñar a cronometrar la crisis, porque el tiempo decide cuándo administrar el rescate
• Dejar la dosis de rescate escrita en miligramos y en mililitros en un lugar visible de la casa
• Practicar la administración bucal con una jeringa vacía, porque explicarla no basta
• Mantener rutinas de sueño y evitar la privación de sueño
• Avisar a la escuela y dejarles instrucciones escritas

Manejo farmacológico

Midazolam bucal

0.3 mg/kg en el surco entre encía y mejilla, máximo 10 mg, repetible una vez a los 10 minutos. Crisis de más de 5 minutos en domicilio. Es la primera línea.

Midazolam intranasal

0.2 a 0.3 mg/kg con atomizador, máximo 10 mg. Alternativa si la vía bucal no es posible.

Diazepam rectal

0.3 a 0.5 mg/kg, máximo 10 mg. Si no se dispone de midazolam bucal.

Levetiracetam

Inicio 10 mg/kg VO cada 12 h, subiendo hasta 30 mg/kg cada 12 h. Prevención de base. Interacciona poco, lo que importa en un niño con muchos fármacos.

Fenobarbital

Carga 10 a 20 mg/kg SC, mantenimiento 5 a 20 mg/kg en 24 h. Crisis refractarias o pérdida de la vía oral. Requiere línea subcutánea propia.

Midazolam en infusión continua

0.02 a 0.1 mg/kg/h SC. Crisis repetidas en la fase de últimos días.

Cuándo escalar

Una crisis de más de 5 minutos, o dos crisis seguidas sin recuperación de la conciencia entre ellas, es un estado epiléptico y se trata como urgencia. Si aparecen crisis de novo con cefalea y vómito, valorar hipertensión intracraneal.

Qué decir a la familia

Van a tener la medicina en casa, ya preparada y con la dosis escrita, y van a practicar conmigo cómo dársela. Si la crisis dura más de cinco minutos, se la ponen entre la encía y la mejilla. Después se quedará dormido un rato, y eso es normal.

Qué evitar

• No dejar medicación de rescate en el domicilio, que es la causa principal de traslados nocturnos
• Explicar la técnica sin que la familia la practique
• Meter algo en la boca o sujetar al niño durante la crisis
• Suspender un anticonvulsivo de forma brusca
• No anticipar la pérdida de la vía oral y quedarse sin tratamiento de base en los últimos días
• Pedir pruebas de imagen o analíticas que no van a cambiar la conducta

Perla clínica

La intervención más eficaz no es farmacológica: Es que la familia tenga la dosis calculada, escrita en la nevera y practicada con una jeringa vacía. Eso evita la mayoría de los traslados a urgencias y devuelve a los padres la sensación de control.

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