Ficha de síntoma

Dolor neuropático

Dominio: Dolor
Nivel: Intermedio
Edades: Cualquier edad

Es el dolor causado por una lesión o una enfermedad del propio sistema nervioso. Responde mal a los analgésicos habituales y bien a los coadyuvantes, así que reconocerlo cambia por completo el tratamiento. Se infradiagnostica mucho en pediatría porque el niño pequeño no puede describir las sensaciones que lo caracterizan.

Por qué ocurre

La lesión del nervio produce descargas espontáneas y sensibilización central, de modo que el sistema genera señal de dolor sin que haya estímulo. Por eso aparecen fenómenos que no existen en el dolor nociceptivo: Alodinia, que es dolor ante un estímulo que no debería doler, e hiperalgesia, que es dolor desproporcionado.

Causas

Compresión o infiltración tumoral de un nervio, de un plexo o de la médula
Neuropatía por quimioterapia, en particular por alcaloides de la vinca y por platinos
Radioterapia sobre un trayecto nervioso
Cirugía con sección nerviosa, incluida la amputación y el dolor de miembro fantasma
Enfermedades neurodegenerativas y mielopatías
Herpes zóster y sus secuelas

Qué evaluar

Buscar los descriptores característicos en el niño que puede hablar: Quema, hormiguea, da calambres, es como una corriente
Explorar la alodinia pasando suavemente una gasa o un algodón por la zona: El dolor ante ese roce es casi diagnóstico
Comprobar si el dolor sigue un territorio nervioso o dermatoma
Buscar déficit sensitivo o motor en la misma zona
En el niño sin lenguaje, sospecharlo cuando rechaza que le toquen una zona concreta, se retira ante el contacto suave o llora al vestirlo
Sospecharlo siempre que un dolor no responda a dosis crecientes de opioide

Manejo no farmacológico

Proteger la zona del roce: Ropa holgada, retirar costuras y etiquetas, arco de cama para que la sábana no toque
Estimulación táctil suave y progresiva para desensibilizar, cuando el niño la tolera
Fisioterapia y terapia de espejo en el dolor de miembro fantasma
Técnicas de relajación y distracción, que aquí rinden especialmente porque hay un fuerte componente de anticipación

Manejo farmacológico

Gabapentina: Inicio 5 mg/kg VO en dosis nocturna, subiendo a 10 a 20 mg/kg cada 8 h, techo 60 mg/kg/día. Primera línea. Requiere titulación lenta y de 1 a 2 semanas para juzgar la eficacia.
Amitriptilina: 0.2 a 0.5 mg/kg VO por la noche, hasta 1 mg/kg. Dolor continuo y quemante, sobre todo si además impide dormir.
Pregabalina: 1 mg/kg/día VO en 2 tomas, subiendo a 3 a 6 mg/kg/día. Alternativa a la gabapentina o cuando conviene reducir el número de tomas.
Lidocaína tópica al 5 por ciento: Parche 12 h puesto y 12 h retirado, recortado a la zona. Dolor neuropático localizado y superficial con alodinia.
Dexametasona: 0.1 a 0.3 mg/kg/día VO en dosis matutina. Compresión nerviosa por tumor, por su efecto sobre el edema.
Ketamina: 0.1 a 0.3 mg/kg SC en bolo o 0.1 a 0.3 mg/kg/h en infusión. Refractario a lo anterior, bajo indicación de equipo con experiencia.
Metadona: 0.1 a 0.2 mg/kg VO, con ajuste no antes de 5 a 7 días. Refractario, por su acción sobre el receptor NMDA. Solo con experiencia en el fármaco.

Cuándo escalar

Si hay déficit motor nuevo, alteración de esfínteres o dolor en cinturón, hay que descartar compresión medular como urgencia. Si el dolor sigue sin control tras gabapentina bien titulada y un segundo coadyuvante, consultar con un equipo especializado para valorar ketamina, metadona o una técnica intervencionista.

Qué decir a la familia

Este dolor viene del propio nervio, no del sitio donde le duele, y por eso no se quita con los analgésicos de siempre. Las medicinas que vamos a usar tardan una o dos semanas en hacer efecto, así que no las dejen antes de tiempo aunque parezca que no sirven.

Qué evitar

Seguir subiendo el opioide sin añadir un coadyuvante: Es la respuesta refleja y la que menos funciona
Titular la gabapentina demasiado rápido, que produce sedación y hace que se abandone un fármaco que habría funcionado
No advertir del retraso de 1 a 2 semanas en el efecto, que es la causa principal de abandono
Descartar el diagnóstico porque el niño no sabe describir el dolor como quemante
Olvidar la exploración de la alodinia, que se hace en diez segundos con una gasa

Perla clínica

Un dolor que no cede pese a dosis crecientes de opioide y que solo añade somnolencia es neuropático hasta que se demuestre lo contrario, o bien es hiperalgesia inducida por el propio opioide. En ambos casos la solución no es subir más, sino cambiar de estrategia.

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