Ficha de síntoma
Dolor óseo por infiltración tumoral
- Dominio
- Dolor
- Nivel
- Intermedio
- Edades
- Cualquier edad
Es uno de los dolores más intensos y más incapacitantes del niño oncológico. Tiene un componente inflamatorio marcado que lo hace especialmente sensible a los antiinflamatorios y a los corticoides, y un componente incidental que obliga a planificar los rescates alrededor del movimiento.
Por qué ocurre
La infiltración tumoral activa osteoclastos y libera prostaglandinas y citocinas que sensibilizan los nociceptores del periostio, que es una de las estructuras más densamente inervadas del cuerpo. Además la lesión debilita el hueso y genera microfracturas que duelen con la carga.
Causas
- Metástasis óseas de neuroblastoma, sarcoma de Ewing, osteosarcoma o rabdomiosarcoma
- Infiltración medular por leucemia, que produce dolor óseo difuso y a menudo es el síntoma de presentación
- Fractura patológica sobre una lesión lítica
- Necrosis avascular por corticoides prolongados
- Osteoporosis y fracturas vertebrales por inmovilidad o por tratamiento
Qué evaluar
- Localizar el punto de dolor y buscar dolor a la percusión sobre la apófisis espinosa, que orienta a lesión vertebral
- Preguntar si duele en reposo, con el movimiento o con la carga: El dolor con la carga sugiere riesgo de fractura
- Registrar el dolor incidental por separado del basal, porque el tratamiento es distinto
- Descartar signos de compresión medular: Déficit motor, alteración de esfínteres, dolor en cinturón
- Valorar si una prueba de imagen va a cambiar la conducta antes de pedirla
Manejo no farmacológico
- Descarga de la extremidad afectada y ayudas técnicas: Bastón, silla, corsé si procede
- Rescate anticipado 30 minutos antes de cualquier movilización
- Técnica de movilización cuidadosa con sábana de traslado y con dos personas
- Calor local en la musculatura contracturada de alrededor
- Radioterapia paliativa, que es muy eficaz en el dolor óseo localizado y merece valorarse siempre
Manejo farmacológico
- Ibuprofeno
- 5 a 10 mg/kg VO cada 6 a 8 h, techo de 40 mg/kg/día. Primera línea específica del dolor óseo, si no hay trombopenia ni nefropatía.
- Morfina
- 0.2 mg/kg VO cada 4 h, titulando por rescates. Dolor moderado o intenso, asociado al antiinflamatorio.
- Dexametasona
- 0.1 a 0.3 mg/kg/día VO en dosis matutina. Componente inflamatorio importante o compresión asociada.
- Ketorolaco
- 0.5 mg/kg IV cada 6 a 8 h, no más de 5 días. Crisis de dolor óseo intenso, como medida temporal.
- Bisfosfonatos
- Según protocolo de la unidad. Dolor óseo difuso por metástasis, bajo indicación de oncología.
Cuándo escalar
Ante déficit motor, alteración de esfínteres o dolor en cinturón, sospechar compresión medular y actuar como urgencia. Ante dolor brusco con impotencia funcional, descartar fractura patológica. Valorar siempre con oncología y radioterapia si hay opción de radioterapia paliativa.
Qué decir a la familia
El dolor del hueso responde muy bien a un antiinflamatorio además de la morfina, así que vamos a usar los dos. Y le vamos a dar la dosis extra antes de moverlo, no después, para que el cambio no le duela.
Qué evitar
- Tratarlo solo con opioide, cuando el antiinflamatorio suele aportar más que subir la dosis
- Prescribir un antiinflamatorio sin comprobar antes la cifra de plaquetas en el niño oncológico
- Movilizar sin haber dado el rescate con antelación suficiente
- No plantear la radioterapia paliativa por considerar que el niño ya no está para tratamientos
- Pasar por alto los signos de compresión medular en un niño que ya tenía dolor de espalda
Perla clínica
En el dolor óseo, un antiinflamatorio bien pautado puede aportar más que duplicar la dosis de opioide, y con muchos menos efectos adversos. Conviene probarlo antes de escalar, siempre que las plaquetas y el riñón lo permitan.
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