Ficha de síntoma
Dolor por procedimientos
- Dominio
- Dolor
- Nivel
- Básico
- Edades
- Cualquier edad
Es el dolor que provoca el propio sistema sanitario: Punciones, curas, aspiraciones, movilizaciones. Es completamente previsible y por tanto completamente prevenible, y es también el que más recuerdo deja, porque genera ansiedad anticipatoria que empeora cada procedimiento siguiente.
Por qué ocurre
Además del componente nociceptivo directo, hay un componente aprendido muy potente: La memoria de un procedimiento mal manejado hace que el siguiente duela más de verdad, no solo que dé más miedo. La primera vez condiciona todas las demás, así que la prevención empieza en la primera punción.
Causas
- Punción venosa, punción lumbar, aspirado de médula ósea
- Curas de heridas y de úlceras por presión
- Aspiración de secreciones
- Cambios de sonda, sondaje vesical
- Movilizaciones, transferencias y cambios posturales
- Retirada de apósitos adheridos
Qué evaluar
- Preguntar al niño y a los padres cómo fue la última vez y qué es lo que peor llevó
- Identificar los procedimientos que se pueden agrupar, espaciar o suprimir
- Valorar el grado de ansiedad anticipatoria: Si empieza al salir de casa, hace falta un ansiolítico con antelación
- Puntuar el dolor durante y después del procedimiento para ajustar la próxima vez
Manejo no farmacológico
- Explicar antes qué va a pasar, con lenguaje concreto y sin mentir sobre si va a doler
- Dar control al niño en lo que se pueda: Qué brazo, contar hasta tres, decir cuándo empezar
- Presencia de los padres siempre que el niño lo quiera, con un papel concreto asignado
- Distracción activa adaptada a la edad: Burbujas, cuentos, música, pantalla, respiración soplando
- Sacarosa oral y succión no nutritiva en el neonato y el lactante pequeño, con contacto piel con piel
- Posición de confort sentado en el regazo en lugar de tumbado y sujetado
- Evitar la habitación del niño para los procedimientos dolorosos: Su cama debe seguir siendo un lugar seguro
Manejo farmacológico
- Crema anestésica tópica
- Aplicar 30 a 60 minutos antes bajo apósito oclusivo. Toda punción programada. Es la medida más sencilla y la más olvidada.
- Morfina o el opioide de base
- Dosis de rescate 30 minutos antes por vía oral, o 15 minutos antes por vía subcutánea. Procedimientos previsiblemente dolorosos en el niño ya tratado.
- Midazolam
- 0.5 mg/kg VO, máximo 20 mg, 30 minutos antes. Ansiólisis para procedimientos, si hay ansiedad anticipatoria marcada.
- Fentanilo intranasal
- 1 a 2 microgramos/kg. Procedimiento doloroso sin acceso venoso, por su inicio rápido.
- Ketamina
- 0.5 a 1 mg/kg intranasal, o 0.5 mg/kg IV. Curas muy dolorosas, bajo supervisión con experiencia.
Cuándo escalar
Si el niño desarrolla ansiedad anticipatoria intensa, con vómitos o rechazo antes de salir de casa, hay que reevaluar todo el plan de procedimientos con el equipo y considerar sedación programada o suprimir lo prescindible.
Qué decir a la familia
Esto lo podemos preparar para que le duela mucho menos, pero necesitamos avisar con tiempo, porque la crema tarda una hora en hacer efecto. Y no le vamos a decir que no duele si va a doler.
Qué evitar
- Decir que no va a doler cuando va a doler: Se pierde la confianza y no se recupera
- Sujetar al niño por la fuerza, que aumenta el dolor y el trauma y suele hacer el procedimiento más difícil
- Hacer los procedimientos en la cama del niño
- Reunir a varias personas alrededor sin que ninguna se ocupe de acompañarlo
- No usar crema anestésica por falta de previsión
- Repetir un intento de punción más de dos veces con la misma persona
Perla clínica
La primera punción de un niño condiciona todas las siguientes. Invertir tiempo y anestésico tópico en la primera es la intervención con mejor relación entre coste y beneficio de toda la asistencia pediátrica.
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