Ficha de síntoma

Estreñimiento

Dominio

Digestivo

Nivel

Básico

Edades

Cualquier edad

Es el efecto adverso más constante de los opioides y el único que no desarrolla tolerancia: Dura todo el tratamiento. Produce dolor abdominal, náusea, anorexia, agitación y retención urinaria, y con frecuencia se trata todo eso por separado sin ver que la causa es una sola.

Por qué ocurre

Los opioides actúan sobre los receptores del plexo mientérico y reducen el peristaltismo, aumentan el tono de los esfínteres y aumentan la absorción de agua en el colon. A eso se suman la inmovilidad, la escasa ingesta, la deshidratación y otros fármacos con efecto anticolinérgico.

Causas

• Opioides, en todos los casos y desde la primera dosis
• Anticolinérgicos: Butilhioscina, escopolamina, amitriptilina, antihistamínicos
• Ondansetrón, que se olvida con frecuencia
• Inmovilidad y encamamiento
• Ingesta escasa de líquidos y de fibra
• Hipercalcemia e hipopotasemia
• Miedo a defecar por dolor anal, fisura o hemorroides
• Compresión medular o afectación neurológica

Qué evaluar

• Preguntar por la última deposición y por su consistencia usando la escala de Bristol, no por si va bien
• Palpar el abdomen y valorar tacto rectal si se sospecha impactación, con mucho cuidado en el niño neutropénico o trombopénico
• Descartar diarrea por rebosamiento, que se confunde con diarrea verdadera y lleva a retirar el laxante justo cuando más hace falta
• Revisar la lista completa de fármacos con efecto sobre la motilidad
• Descartar obstrucción antes de administrar un laxante estimulante

Manejo no farmacológico

• Aumentar líquidos en la medida en que el niño los tolere
• Movilización y sedestación cuando sea posible
• Respetar el reflejo gastrocólico: Ofrecer el orinal o el baño después de las comidas
• Postura adecuada, con apoyo de los pies, que en niños pequeños marca mucha diferencia
• Intimidad y tiempo sin prisa, que en el hospital casi nunca se dan
• Masaje abdominal en el sentido del marco cólico

Manejo farmacológico

Polietilenglicol

0.4 a 0.8 g/kg/día VO, ajustando hasta heces de tipo 3 o 4. Primera línea. Se pauta desde la primera dosis del opioide, no cuando aparece el problema.

Senósidos

1 a 2 mg/kg VO en dosis nocturna. Se añade al osmótico porque el problema de fondo es de motilidad y hace falta un estimulante.

Lactulosa

0.5 a 1 mL/kg VO cada 12 a 24 h. Alternativa al polietilenglicol si no se dispone de él o el niño rechaza el sabor.

Bisacodilo

5 a 10 mg VO por la noche en mayores de 4 años, o supositorio. Rescate cuando el tratamiento de fondo no basta.

Enema

Según preparado y edad. Impactación fecal establecida, después de valorar el estado de plaquetas y neutrófilos.

Polietilenglicol a dosis de desimpactación

1 a 1.5 g/kg/día VO durante 3 a 6 días. Impactación, como alternativa menos invasiva al enema.

Cuándo escalar

Si hay dolor abdominal intenso, distensión, vómito fecaloideo y ausencia de ventoseo, hay que descartar obstrucción intestinal antes de dar nada. Si aparece estreñimiento de novo con alteración de esfínteres o déficit motor, descartar compresión medular.

Qué decir a la familia

La morfina estriñe siempre y eso no mejora con el tiempo, así que el laxante no es opcional ni se toma solo cuando hace falta: Va todos los días mientras dure el tratamiento. Y les voy a pedir que anoten cómo son las heces con estos dibujos, porque con eso ajustamos la dosis.

Qué evitar

• Prescribir un opioide sin pautar a la vez un laxante, que es el error más frecuente de todos
• Usar solo un osmótico: Ablanda las heces pero no las mueve, y el niño sigue sin poder expulsarlas
• Retirar el laxante ante una diarrea que en realidad es rebosamiento sobre una impactación
• Administrar un estimulante ante sospecha de obstrucción
• Preguntar si va bien del vientre en lugar de preguntar por la consistencia con la escala de Bristol
• Hacer tacto rectal o enema en un niño neutropénico o trombopénico sin valorar el riesgo

Perla clínica

La combinación que funciona es un osmótico que ablande más un estimulante que empuje. Usar solo el osmótico deja heces blandas que el niño no consigue expulsar, y es la causa más frecuente de que el tratamiento del estreñimiento parezca fracasar.

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