Ficha de síntoma
Hemorragia masiva
- Dominio
- Urgencias
- Nivel
- Avanzado
- Edades
- Cualquier edad
Es poco frecuente pero es la urgencia más traumática de todas para quien la presencia. Cuando el riesgo es previsible, prepararlo con antelación cambia por completo la experiencia de la familia, y esa preparación es casi toda la intervención posible.
Por qué ocurre
Un tumor que erosiona un vaso, una trombopenia grave o una coagulopatía pueden producir un sangrado masivo por boca, por nariz, por recto o por una lesión cutánea. En esa situación el niño pierde la conciencia en poco tiempo y no hay maniobra que revierta el cuadro en el contexto paliativo.
Causas
- Erosión tumoral de un vaso, sobre todo en tumores de cabeza y cuello y en el pulmón
- Trombopenia grave por infiltración medular o por tratamiento
- Coagulopatía por insuficiencia hepática
- Varices esofágicas
- Úlcera o lesión digestiva
Qué evaluar
- Identificar de antemano a los niños con riesgo previsible, que es la única forma de prepararse
- Buscar signos de aviso: Sangrados centinela pequeños y repetidos, que a veces preceden al masivo
- Revisar cifra de plaquetas y coagulación cuando el dato vaya a cambiar la conducta
- Acordar con la familia y con el equipo, por anticipado y por escrito, qué se hará si ocurre
Manejo no farmacológico
- Preparar con antelación toallas y sábanas de color oscuro, azul marino o verde, que disimulan la sangre y reducen enormemente el impacto visual
- Tener las toallas y la medicación en la habitación del niño, no en otro lugar de la casa
- Presión local si el punto es accesible
- Colocar en decúbito lateral si el sangrado es por boca, para proteger la vía aérea
- No dejar al niño solo en ningún momento
- Compañía y contacto físico: En esos minutos lo que importa es que no esté solo y que no tenga miedo
- Hablar después con la familia y con el equipo sobre lo ocurrido, porque el impacto es duradero
Manejo farmacológico
- Midazolam
- 0.1 mg/kg IV o SC, o 0.3 mg/kg bucal o nasal, repetible. De inmediato, para reducir la conciencia y la angustia. Es la intervención farmacológica principal.
- Morfina
- Dosis de rescate SC o IV. Si hay dolor asociado. No sustituye al midazolam.
- Ácido tranexámico
- Según pauta por peso, tópico o sistémico. Sangrados menores y de forma preventiva en el niño con sangrados centinela. No tiene papel en la hemorragia masiva ya establecida.
- Adrenalina tópica
- Compresa empapada sobre el punto sangrante. Sangrado localizado y accesible.
Cuándo escalar
En el contexto paliativo, la hemorragia masiva es habitualmente un evento terminal y no se trata de revertirlo, sino de que el niño no sufra y no esté solo. Esa decisión debe estar acordada y documentada antes de que ocurra, y compartida con el equipo de guardia y con la ambulancia.
Qué decir a la familia
Es poco probable, pero por si ocurriera quiero que lo tengan preparado. Estas toallas oscuras están aquí para eso, y esta jeringa es para dormirlo enseguida y que no pase miedo. Ustedes quédense con él y llámennos.
Qué evitar
- No preparar a la familia cuando el riesgo es previsible, que multiplica el trauma
- Usar toallas blancas, que hacen que la escena sea mucho más impactante
- Guardar la medicación de urgencia lejos de la habitación
- Intentar maniobras de reanimación en una situación acordada como terminal
- Dejar al niño solo para ir a buscar material
- No hacer una revisión posterior con la familia y con el equipo que lo presenció
Perla clínica
Las toallas de color oscuro son una de las intervenciones de menor coste y mayor impacto de toda la medicina paliativa. Reducen de forma drástica el recuerdo traumático de la escena, y ese recuerdo es lo que la familia va a llevar consigo durante años.
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