Ficha de síntoma
Insomnio
- Dominio
- General
- Nivel
- Básico
- Edades
- Cualquier edad
Dormir mal amplifica todos los demás síntomas: El dolor duele más, la fatiga aumenta y la tolerancia emocional se agota. Además el insomnio del niño es también el insomnio de su cuidador, así que tratarlo bien tiene un efecto doble sobre la familia entera.
Por qué ocurre
En este contexto el insomnio casi nunca es primario. Suele ser la manifestación nocturna de otro problema: Dolor mal cubierto de madrugada, disnea que empeora al acostarse, miedo, corticoides administrados demasiado tarde o simplemente un entorno hospitalario que no permite dormir.
Causas
- Dolor no cubierto durante la noche, por intervalo demasiado largo entre dosis
- Disnea o tos que empeoran en decúbito
- Corticoides administrados por la tarde
- Ansiedad, miedo a dormirse y a no despertar
- Ambiente hospitalario: Ruido, luz, constantes nocturnas, alarmas
- Alteración del ritmo circadiano por hospitalización prolongada o por daño neurológico
- Síndrome de piernas inquietas y prurito
- Retirada de fármacos
Qué evaluar
- Distinguir insomnio de conciliación, de mantenimiento o despertar precoz, porque orientan a causas distintas
- Preguntar qué le despierta: Dolor, ganas de orinar, tos, miedo, ruido
- Revisar la hora de administración de corticoides y de diuréticos
- Comprobar si el intervalo de la analgesia deja un hueco de madrugada
- Preguntar al niño mayor si tiene miedo a dormirse, que se calla casi siempre
- Contar cuántas veces lo despierta el propio equipo cada noche
Manejo no farmacológico
- Cubrir el dolor durante la noche, ajustando la pauta o usando una presentación de liberación prolongada
- Rutina de sueño estable y previsible, con las mismas señales cada noche
- Agrupar las intervenciones nocturnas y suprimir las que no cambien la conducta
- Reducir luz y ruido, y respetar el contraste entre día y noche
- Exposición a la luz natural durante el día
- Que el niño duerma acompañado si eso lo tranquiliza, sin considerarlo un mal hábito en esta situación
- Hablar del miedo si lo hay, porque muchas veces el insomnio se resuelve al nombrarlo
Manejo farmacológico
- Melatonina
- 2 a 6 mg VO, de 30 a 60 minutos antes de acostarse. Primera línea. No seda, no crea tolerancia y no suma depresión respiratoria.
- Amitriptilina
- 0.2 a 0.5 mg/kg VO 1 a 2 h antes de acostarse. Insomnio con dolor neuropático asociado: Resuelve las dos cosas.
- Lorazepam
- 0.02 a 0.05 mg/kg sublingual, máximo 2 mg. Insomnio con ansiedad marcada, por periodos cortos.
- Levomepromazina
- 0.05 a 0.1 mg/kg VO por la noche. Insomnio refractario, sobre todo si hay náusea o delirium asociado.
- Ajuste del opioide nocturno
- Presentación de liberación prolongada o dosis mayor antes de dormir. Cuando el despertar es por dolor de final de dosis.
Cuándo escalar
Si el insomnio es de despertar precoz con anhedonia y tristeza mantenida, valorar depresión. Si hay inversión completa del ritmo día y noche con desorientación, sospechar delirium y tratarlo como tal.
Qué decir a la familia
Antes de darle algo para dormir, vamos a mirar qué le está despertando, porque casi siempre hay una causa: Muchas veces es que la analgesia no le cubre toda la noche. Y si duerme mejor él, duermen mejor ustedes.
Qué evitar
- Prescribir un hipnótico sin buscar la causa
- Administrar corticoides por la tarde
- Mantener las constantes nocturnas por rutina cuando no van a cambiar nada
- Añadir una benzodiacepina a un niño con delirium, que empeorará
- Considerar un mal hábito que el niño duerma acompañado en esta situación
- No preguntar por el miedo a dormirse, que es frecuente y casi nunca se dice
Perla clínica
El insomnio de madrugada en un niño con dolor casi siempre es dolor de final de dosis, no insomnio. Antes de añadir un hipnótico conviene comprobar si la analgesia cubre las últimas horas de la noche, porque corregir eso resuelve las dos cosas a la vez.
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