Ficha de síntoma

Obstrucción intestinal maligna

Dominio

Digestivo

Nivel

Avanzado

Edades

Cualquier edad

Es una de las situaciones más difíciles de manejar y una en la que el tratamiento médico bien hecho puede evitar una cirugía inútil y una sonda nasogástrica permanente. El objetivo no es desobstruir, sino romper el círculo de distensión, secreción y vómito.

Por qué ocurre

El obstáculo produce distensión proximal, y la distensión estimula la secreción intestinal, que aumenta la distensión. Ese círculo genera dolor cólico, vómito y más secreción. Los fármacos actúan sobre las tres patas: Reducen la secreción, reducen el edema de la pared y controlan el dolor y el vómito.

Causas

• Infiltración tumoral de la pared intestinal o del mesenterio
• Carcinomatosis peritoneal
• Compresión extrínseca por masa abdominal
• Bridas por cirugía previa
• Impactación fecal, que es reversible y hay que descartar siempre
• Íleo por fármacos, sobre todo opioides y anticolinérgicos

Qué evaluar

• Distinguir obstrucción completa de incompleta, porque el tratamiento es distinto: La incompleta admite procinéticos y la completa no
• Preguntar por ventoseo y deposición, que son los datos que mejor orientan
• Caracterizar el vómito: Fecaloideo indica obstrucción baja y establecida
• Descartar impactación fecal, que es reversible
• Valorar si una prueba de imagen va a cambiar la conducta: Si no se va a operar, muchas veces no
• Valorar con cirugía solo si hay obstrucción única, buen estado general y expectativa razonable

Manejo no farmacológico

• Permitir la ingesta oral de pequeñas cantidades de lo que le apetezca, porque prohibirla no cambia nada y quita mucho
• Cuidado intensivo de la boca, que sustituye a la hidratación en la sensación de sed
• Retirar la sonda nasogástrica en cuanto el tratamiento médico controle el vómito
• Comidas de pequeño volumen y sin residuo
• Explicar a la familia que el objetivo es el confort y no desobstruir

Manejo farmacológico

Butilhioscina

0.3 a 0.5 mg/kg SC cada 6 a 8 h o en infusión continua. Reduce la secreción y el espasmo. Es la base del tratamiento.

Dexametasona

0.25 a 0.5 mg/kg/día SC o IV. Reduce el edema de la pared intestinal y a veces resuelve una obstrucción incompleta.

Haloperidol

0.01 a 0.02 mg/kg SC cada 8 a 12 h. Antiemético de elección aquí, porque actúa a nivel central y no estimula el intestino.

Morfina

Dosis habituales por peso, SC o en infusión continua. Dolor continuo asociado.

Octreótido

1 a 10 microgramos/kg/día SC en 2 o 3 dosis o en infusión continua. Cuando lo anterior no basta. Reduce mucho el volumen de secreciones y permite retirar la sonda.

Metoclopramida

0.1 a 0.15 mg/kg cada 8 h. Solo en obstrucción incompleta. Contraindicada en la completa, porque estimular contra un obstáculo produce dolor.

Cuándo escalar

Valorar cirugía o prótesis solo si hay una obstrucción única, buen estado funcional y una expectativa que lo justifique. Si aparecen signos de perforación o de isquemia, revalorar los objetivos con la familia de forma urgente. Consultar con un equipo especializado en cuanto se plantee el octreótido.

Qué decir a la familia

El intestino está bloqueado y no vamos a poder desbloquearlo, pero sí podemos quitarle el dolor y los vómitos con medicinas, y en muchos casos conseguimos retirar la sonda. Puede seguir tomando pequeñas cantidades de lo que le apetezca.

Qué evitar

• Usar procinéticos en la obstrucción completa
• Mantener la sonda nasogástrica por rutina cuando el tratamiento médico ya controla el vómito
• Prohibir toda ingesta oral, que no aporta nada y quita mucho
• Operar sin una expectativa razonable de beneficio
• Pedir pruebas de imagen que no van a cambiar la conducta
• No descartar la impactación fecal, que se resuelve y se confunde con obstrucción maligna

Perla clínica

Conseguir retirar una sonda nasogástrica es un objetivo terapéutico de primer orden en esta situación. La combinación de butilhioscina, dexametasona y haloperidol, con octreótido si hace falta, lo logra en una proporción alta de casos y cambia por completo la experiencia del niño.

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