Ficha de síntoma

Prurito

Dominio

Piel y mucosas

Nivel

Básico

Edades

Cualquier edad

El picor persistente desespera, impide dormir, produce lesiones por rascado que se infectan y se trata mal porque se recurre por defecto a un antihistamínico que en la mayoría de las causas de este ámbito no hace nada salvo sedar.

Por qué ocurre

El prurito histaminérgico, que sí responde a antihistamínicos, es solo uno de los mecanismos. En cuidados paliativos predominan el colestásico, el urémico, el paraneoplásico y el inducido por opioides, que son de mecanismo central y no dependen de la histamina.

Causas

• Opioides, sobre todo la morfina, por liberación de histamina y por acción central
• Colestasis por obstrucción biliar o infiltración hepática
• Insuficiencia renal y uremia
• Piel seca, que es causa frecuentísima y se pasa por alto
• Linfoma y otros procesos paraneoplásicos
• Reacción a fármacos
• Dermatitis del pañal e infección cutánea
• Radioterapia sobre la piel

Qué evaluar

• Identificar el mecanismo, porque determina el tratamiento por completo
• Explorar la piel buscando sequedad, lesiones primarias, signos de rascado e infección
• Preguntar si es generalizado o localizado y si empeora por la noche
• Revisar los fármacos y la fecha en que se introdujo cada uno
• Valorar la ictericia y la función renal si la conducta va a cambiar
• Valorar el impacto sobre el sueño, que suele ser lo que más pesa

Manejo no farmacológico

• Hidratación intensiva de la piel con emolientes sin perfume, varias veces al día
• Baños cortos con agua tibia, nunca caliente, y secado sin frotar
• Uñas cortas y limadas, y guantes de algodón por la noche en los niños pequeños
• Ropa de algodón, holgada y sin costuras que rocen
• Ambiente fresco, porque el calor empeora el picor
• Frío local sobre la zona, que compite con la señal de picor
• Distracción, sobre todo en el momento de acostarse

Manejo farmacológico

Emolientes

Aplicar varias veces al día. Base del tratamiento en todos los casos, sea cual sea la causa.

Rotación de opioide

Según equianalgesia, reduciendo un 25 a 50 por ciento. Prurito por opioides. Suele resolverlo mejor que añadir un antihistamínico sedante.

Difenhidramina o hidroxizina

1 mg/kg VO cada 6 a 8 h. Prurito histaminérgico. Fuera de ese mecanismo solo aporta sedación.

Ondansetrón

0.1 a 0.15 mg/kg cada 8 h. Prurito por opioides y colestásico, donde tiene mejor base que los antihistamínicos.

Colestiramina

Según pauta por peso. Prurito colestásico con vía biliar permeable.

Gabapentina

Inicio 5 mg/kg VO nocturno, con titulación. Prurito urémico y neuropático.

Corticoide tópico

Según potencia y zona. Componente inflamatorio localizado.

Cuándo escalar

Si el prurito es generalizado, intenso y refractario, y no se identifica causa tratable, consultar con un equipo especializado. Si aparece ictericia progresiva, valorar si hay opción de drenaje biliar según los objetivos del niño.

Qué decir a la familia

El picor de la morfina suele ceder en unos días, y si no, podemos cambiar de opioide en lugar de añadir otra medicina que le dé sueño. Mientras tanto, lo que más ayuda es la crema hidratante varias veces al día y mantenerlo fresco.

Qué evitar

• Prescribir un antihistamínico por defecto sin identificar el mecanismo
• Añadir sedación en un niño que ya está somnoliento por los opioides
• Olvidar la piel seca, que es causa frecuente y se resuelve con emolientes
• Baños calientes y prolongados
• Corticoides tópicos potentes de forma prolongada en zonas extensas
• No valorar la rotación de opioide, que resuelve el problema sin añadir fármacos

Perla clínica

Ante un prurito que aparece al iniciar morfina, la mejor opción no es añadir un antihistamínico sedante sino rotar de opioide. El prurito varía mucho entre ellos y el problema desaparece sin sumar somnolencia a un niño que ya la tiene.

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