Ficha de síntoma

Secreciones abundantes y tos ineficaz

Dominio: Respiratorio
Nivel: Intermedio
Edades: Niño con enfermedad neuromuscular

Es la situación característica del niño con enfermedad neuromuscular o con daño neurológico grave: Produce secreciones normales o aumentadas pero no tiene fuerza para expulsarlas. El resultado son atelectasias, infecciones repetidas y un deterioro respiratorio progresivo y en parte evitable.

Por qué ocurre

Una tos eficaz necesita inspirar profundo, cerrar la glotis y espirar con fuerza. La debilidad muscular rompe una o varias de esas fases, y la disfunción bulbar añade aspiración de saliva y de alimento. Las secreciones que no se expulsan obstruyen, colapsan segmentos pulmonares y se infectan.

Causas

Debilidad de la musculatura inspiratoria y espiratoria en atrofia muscular espinal y distrofias
Disfunción bulbar con aspiración de saliva y de alimento
Sialorrea por dificultad de deglución
Reflujo gastroesofágico con aspiración
Infección respiratoria intercurrente
Escoliosis con restricción de la mecánica ventilatoria

Qué evaluar

Valorar la eficacia de la tos y, en el niño colaborador, medir el pico flujo de tos si se dispone
Buscar signos de aspiración: Tos o cambio de voz durante la ingesta, atragantamientos, neumonías de repetición
Auscultar buscando ruidos de transmisión y zonas hipoventiladas
Registrar la frecuencia de infecciones respiratorias y de ingresos
Valorar la sialorrea de forma específica con una escala de frecuencia y gravedad
Comprobar si la familia dispone de aspirador y sabe usarlo, y si tiene indicación de asistente de tos

Manejo no farmacológico

Fisioterapia respiratoria adaptada, con técnicas de aumento de flujo espiratorio
Asistente mecánico de tos, que es la intervención con mayor impacto en esta población
Aspiración suave y solo de la cavidad oral cuando hace falta, evitando la aspiración profunda repetida
Cambios posturales y drenaje postural
Ajuste de textura de los alimentos y de la posición durante la ingesta
Ventilación no invasiva si está indicada, que mejora la mecánica y reduce las atelectasias
Vacunación y prevención de infecciones respiratorias

Manejo farmacológico

Glicopirronio: 20 microgramos/kg VO cada 8 h, subiendo cada 5 a 7 días hasta 100 microgramos/kg. Sialorrea y secreciones salivales abundantes. Es el de elección por eficacia y por no sedar.
Escopolamina en parche: 1 mg cada 72 h, medio parche en niños pequeños. Sialorrea crónica, alternativa cómoda al glicopirronio.
Butilhioscina: 0.3 a 0.5 mg/kg SC cada 6 a 8 h. Secreciones abundantes en fase aguda o en últimos días.
Salino hipertónico nebulizado: Según protocolo local. Secreciones espesas y difíciles de movilizar, con asistente de tos disponible.
Toxina botulínica en glándulas salivales: Según protocolo de la unidad. Sialorrea refractaria a anticolinérgicos.

Cuándo escalar

Ante un aumento brusco del trabajo respiratorio, desaturación mantenida o fiebre con hipoventilación localizada, valorar neumonía o atelectasia. Si las infecciones respiratorias se repiten, es el momento de replantear con la familia la ventilación no invasiva, la gastrostomía y los objetivos de tratamiento.

Qué decir a la familia

El problema no es que produzca más flemas de lo normal, es que no tiene fuerza para sacarlas. Por eso la máquina de asistencia a la tos ayuda más que aspirarlo una y otra vez, que además le hace daño.

Qué evitar

Aspirar de forma profunda y repetida, que produce sangrado, dolor y más secreción
Secar demasiado con anticolinérgicos, que espesa las secreciones y empeora los tapones
No plantear el asistente de tos por considerarlo un recurso hospitalario
Ignorar la aspiración silente por reflujo o por disfagia
Tratar cada infección de forma aislada sin replantear el plan de fondo

Perla clínica

En este perfil de niño, el objetivo no es una boca seca sino unas secreciones que se puedan movilizar. Pasarse con los anticolinérgicos convierte un problema de volumen en un problema de tapones, que es peor.

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