Ficha de síntoma
Úlceras por presión
- Dominio
- Piel y mucosas
- Nivel
- Intermedio
- Edades
- Niño encamado
Aparecen en el niño inmóvil, desnutrido y con mala perfusión, que es exactamente el perfil de la enfermedad avanzada. Duelen, huelen, se infectan y las familias las viven como una prueba de que no están cuidando bien, así que su prevención tiene también un valor emocional importante.
Por qué ocurre
La presión mantenida sobre una prominencia ósea ocluye los capilares y produce isquemia. Se suman la fricción y el cizallamiento al arrastrar al niño en lugar de levantarlo, y la humedad por incontinencia o sudoración, que macera la piel y la vuelve frágil.
Causas
- Inmovilidad y encamamiento prolongado
- Desnutrición e hipoalbuminemia
- Humedad por incontinencia, sudoración o exudados
- Fricción y cizallamiento al movilizar arrastrando
- Dispositivos: Sondas, mascarillas de ventilación, férulas, sensores de saturación
- Mala perfusión periférica y edema
- Espasticidad que mantiene posturas fijas
Qué evaluar
- Valorar el riesgo con la escala Braden Q al inicio del seguimiento y ante cualquier cambio
- Inspeccionar la piel a diario, con especial atención a sacro, talones, occipucio, orejas y trocánteres
- En el lactante, el occipucio es la localización más frecuente y la que más se olvida
- Revisar la piel bajo los dispositivos, que producen lesiones muy típicas y evitables
- Clasificar la lesión por estadios y fotografiarla si el seguimiento lo va a usar
- Valorar el dolor asociado a la lesión y a la cura, que se infratrata sistemáticamente
Manejo no farmacológico
- Cambios posturales programados, adaptados a lo que el niño tolere sin dolor
- Superficie de redistribución de presión: Colchón o cojín adecuados al peso
- Apósitos protectores preventivos sobre las prominencias de mayor riesgo
- Levantar al movilizar en lugar de arrastrar, con sábana de traslado y dos personas
- Mantener la piel limpia y seca, con crema barrera en la zona del pañal
- Revisar y rotar la posición de todos los dispositivos
- Cura en ambiente húmedo, con apósitos que no se peguen y que permitan espaciar las curas
Manejo farmacológico
- Dosis de rescate del opioide
- 10 a 15 por ciento de la dosis diaria, 30 minutos antes de la cura. Siempre antes de una cura dolorosa. Es lo que más se olvida.
- Morfina tópica en gel
- Según formulación local, sobre la úlcera. Dolor local de la úlcera, aprovechando los receptores opioides periféricos.
- Metronidazol tópico
- Gel al 0.75 a 1 por ciento sobre la lesión. Úlcera maloliente por anaerobios. El olor es lo que más aísla socialmente al niño.
- Ketamina o midazolam
- Dosis para procedimiento por peso. Curas muy dolorosas, bajo supervisión con experiencia.
- Apósito de plata o antimicrobiano
- Según producto. Signos de infección local, no de forma profiláctica.
Cuándo escalar
Ante celulitis extensa, fiebre con afectación general o sospecha de osteomielitis, valorar el tratamiento sistémico teniendo en cuenta los objetivos del niño. En la fase de últimos días, el objetivo pasa de curar la úlcera a que no duela.
Qué decir a la familia
Estas heridas aparecen porque la piel ya no aguanta la presión, no porque ustedes no lo estén cuidando bien. En esta fase muchas no van a cerrar, y eso no es un fracaso: Lo que buscamos es que no le duelan y que no huelan.
Qué evitar
- Hacer una cura sin analgesia previa, que es de los dolores peor tratados que existen
- Movilizar cada 2 h de forma rígida en un niño que tiene dolor con cada movimiento
- Perseguir el cierre de la úlcera en la fase de últimos días a costa del confort
- Usar apósitos que se pegan y hay que arrancar
- No revisar la piel bajo los dispositivos
- Culpabilizar a la familia, explícita o implícitamente
Perla clínica
En la fase de últimos días la prevención estricta entra en conflicto con el confort, y hay que decidir a favor del confort y decirlo en voz alta al equipo y a la familia. Movilizar cada 2 h a un niño que tiene dolor con cada cambio deja de ser buena praxis y pasa a ser lo contrario.
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