Tema de estudio
Bases del control del dolor: La escalera de dos escalones
- Área
- Control de síntomas
Por qué la OMS eliminó el escalón intermedio en niños, los cinco principios que no han cambiado y cómo se titula un opioide sin miedo.
De tres escalones a dos
La escalera analgésica clásica de la OMS tenía tres escalones: No opioides, opioides débiles y opioides potentes. En 2012 la OMS publicó unas directrices pediátricas que eliminaron el escalón intermedio, y en la revisión de 2020 mantuvo esa estructura de dos escalones.
El motivo es que los opioides débiles en niños son un problema. La codeína es un profármaco que necesita del CYP2D6 para convertirse en morfina, y ese enzima tiene un polimorfismo enorme: Hay metabolizadores lentos, en los que no hace nada, y ultrarrápidos, en los que produce concentraciones tóxicas de morfina. Se han descrito muertes de niños por codeína tras amigdalectomía, y hoy está contraindicada por debajo de los doce años. El tramadol comparte el mismo mecanismo y las mismas dudas.
Además, el escalón intermedio no aportaba nada que no se consiguiera con dosis bajas de morfina, que sí es predecible y sí se puede titular con precisión. De modo que la escalera pediátrica actual es: Primer escalón, analgésicos no opioides para el dolor leve. Segundo escalón, opioide potente a dosis baja para el dolor moderado o intenso, subiendo hasta donde haga falta.
Los cinco principios
Por la escalera adecuada: Elegir el escalón por la intensidad del dolor que el niño tiene ahora, no empezar siempre por abajo. Un dolor intenso empieza directamente por opioide.
Por reloj: La analgesia del dolor persistente se pauta a horas fijas, no a demanda. Esperar a que el dolor vuelva para dar la siguiente dosis obliga a remontar desde más arriba y genera ansiedad anticipatoria en el niño.
Por la vía adecuada: La vía oral es la de elección siempre que sea posible, por ser la menos invasiva. Cuando no se puede usar, la alternativa en paliativos pediátricos es la subcutánea, no la intramuscular. La vía intramuscular está proscrita porque duele, y hacer daño para tratar el dolor no tiene defensa.
Por el niño: Toda dosis se calcula por kilogramo de peso y se ajusta a la respuesta individual. No existe la dosis correcta de morfina; existe la dosis que controla el dolor de este niño sin efectos adversos intolerables.
Con atención al detalle: Prever y tratar de entrada el estreñimiento, explicar a la familia qué esperar, y dejar siempre pautada una dosis de rescate.
Cómo se titula un opioide
Se empieza con morfina de liberación inmediata por vía oral, a la dosis inicial que corresponda por peso, cada cuatro horas. Se deja pautada una dosis de rescate del diez al quince por ciento de la dosis diaria total, disponible cada una hora si hace falta.
A las veinticuatro horas se suman todos los rescates que el niño ha necesitado y se reparte esa cantidad entre las dosis fijas. Si ha necesitado tres rescates de 2 mg, se añaden 6 mg al total diario y se recalcula la pauta y el rescate sobre la nueva dosis diaria.
Ese ciclo se repite cada veinticuatro o cuarenta y ocho horas hasta que el dolor está controlado con dos rescates diarios o menos. Cuando se estabiliza, se puede pasar a una presentación de liberación prolongada cada doce horas, manteniendo siempre el rescate con la de liberación inmediata.
No hay dosis techo para la morfina. La dosis correcta es la que controla el dolor. El único límite lo ponen los efectos adversos, y cuando aparecen antes de controlar el dolor lo que procede no es resignarse, sino rotar a otro opioide o añadir un coadyuvante.
Los tres miedos que hay que desmontar
El miedo a la adicción. La adicción es un trastorno psiquiátrico de búsqueda compulsiva pese al daño, y no es lo que ocurre cuando se trata un dolor real con opioides. Lo que sí ocurre es dependencia física, que significa que si se retira bruscamente hay síndrome de abstinencia, y se previene retirando de forma gradual. Son cosas distintas y conviene nombrarlas por separado delante de la familia.
El miedo a la depresión respiratoria. Es rarísima cuando se titula por escalones sobre un dolor real, porque el dolor es el antagonista fisiológico de la depresión respiratoria. El signo que precede siempre a la depresión respiratoria es la sedación progresiva: Si el niño está despierto, no va a dejar de respirar. Vigilar el nivel de conciencia es más útil que contar respiraciones.
El miedo a que empezar morfina signifique que el final está cerca. Es la creencia más extendida entre las familias y hay que desmontarla explícitamente la primera vez que se prescribe, porque si no la familia interpretará la prescripción como una sentencia y puede que no le dé el fármaco al niño.
Puntos clave
- La escalera pediátrica tiene dos escalones: La OMS eliminó los opioides débiles.
- La codeína está contraindicada por debajo de los doce años por el polimorfismo del CYP2D6.
- Cinco principios: Por la escalera adecuada, por reloj, por la vía adecuada, por el niño y con atención al detalle.
- La vía intramuscular está proscrita: Si no se puede usar la oral, se usa la subcutánea.
- Titular sumando los rescates de las últimas veinticuatro horas a la dosis fija.
- La morfina no tiene dosis techo; la sedación siempre precede a la depresión respiratoria.