Tema de estudio
La vía subcutánea en el niño
- Área
- Control de síntomas
La vía que hace posible la atención domiciliaria: Cuándo usarla, cómo se coloca, qué fármacos admite y cómo se calculan las mezclas.
Por qué es la vía de los cuidados paliativos
Cuando un niño deja de tolerar la vía oral, por vómitos, por disfagia, por obstrucción intestinal o simplemente porque está en los últimos días y ya no traga, hay que elegir una alternativa. La intravenosa exige un acceso que puede no existir, se pierde, se infecta y ata al niño al hospital. La intramuscular duele y está descartada. La rectal es incómoda y su absorción es errática.
La subcutánea permite administrar la mayor parte de los fármacos que se necesitan, se coloca sin dolor con una aguja fina o un catéter de teflón, la mantiene la familia en casa, dura entre cinco y siete días en el mismo punto y no requiere hospital. Por eso es la vía que sostiene la atención domiciliaria.
Cómo se coloca y se cuida
Se usa un catéter de teflón fino o una palomilla de calibre 25 o 27. Los puntos habituales son la cara anterior o lateral del muslo, el abdomen fuera de la zona periumbilical, la región deltoidea y la zona escapular, que es útil en niños que se manipulan el catéter.
Se evitan las zonas edematosas, irradiadas, infectadas, con tumor infiltrante o sobre prominencias óseas. Se aplica anestésico tópico antes de la punción si el niño está consciente.
El punto se revisa a diario buscando enrojecimiento, induración, dolor o fuga. Se cambia cuando aparece cualquiera de esos signos, y de forma sistemática cada cinco a siete días. Un punto que se inflama repetidamente en pocos días suele indicar que el volumen infundido es excesivo o que la mezcla es irritante.
Fármacos que admite y cuáles no
Se administran sin problema por vía subcutánea la morfina, la hidromorfona, el fentanilo, el midazolam, la butilhioscina, la escopolamina, el glicopirronio, el haloperidol, la levomepromazina, la metoclopramida, el ondansetrón, la dexametasona, la ketamina, el octreótido y la furosemida.
No se deben administrar por esta vía el diazepam, la clorpromazina, la proclorperazina ni las soluciones muy irritantes, porque producen necrosis o dolor intenso en el punto.
Sobre compatibilidad de mezclas, la regla práctica es que la morfina se combina bien con midazolam, con butilhioscina y con haloperidol, que son las tres combinaciones que más se usan. Al aumentar el número de fármacos en la misma jeringa crece el riesgo de precipitación, así que por encima de tres conviene consultar tablas de compatibilidad específicas o poner una segunda línea.
La mezcla se revisa visualmente cada vez que se pasa por delante: Si aparece turbidez, cristales o cambio de color, se descarta y se prepara de nuevo.
Bolos o infusión continua
Los bolos subcutáneos intermitentes sirven para dosis puntuales y para rescates, y no necesitan bomba. Se administran por el mismo catéter, lavando después con un mínimo de suero.
La infusión continua se usa cuando hacen falta niveles estables, típicamente en los últimos días o cuando el número de bolos diarios se vuelve incómodo. Se calcula la dosis total de veinticuatro horas de cada fármaco, se suman los volúmenes, se completa con suero fisiológico hasta el volumen que admita el infusor y se programa la velocidad.
El volumen tolerado en el tejido subcutáneo es limitado, sobre todo en lactantes. Como orientación, se procura no superar entre 1 y 2 mL por hora en un punto único, y si hacen falta más se reparte en dos puntos. Las concentraciones se ajustan para que el volumen quepa, no al revés.
Aunque se ponga infusión continua, siempre se deja pautado el rescate, que se administra en bolo por la misma vía.
Puntos clave
- Es la vía de elección cuando falla la oral, por delante de la intravenosa en domicilio.
- Catéter de teflón o palomilla de calibre 25 a 27, cambio cada cinco a siete días.
- Admite morfina, midazolam, butilhioscina, haloperidol, levomepromazina, metoclopramida y muchos más.
- No admite diazepam ni clorpromazina: Producen necrosis.
- Con más de tres fármacos en la misma jeringa hay que comprobar compatibilidad.
- Limitar el volumen a 1 o 2 mL por hora en un punto y repartir si hace falta más.