Ficha del catálogo
Estenosis mitral reumática
- Sistema
- Cardiovascular
- Modalidad
- RX
- Región
- Tórax
- Dificultad
- Intermedio
Es la reducción del área de apertura de la válvula mitral como secuela tardía de la fiebre reumática, con fusión de las comisuras, engrosamiento de las valvas y acortamiento de las cuerdas tendinosas. El obstáculo al vaciamiento auricular eleva la presión en la aurícula izquierda y se transmite al lecho venoso pulmonar. Se manifiesta con disnea progresiva, fibrilación auricular y riesgo elevado de embolia sistémica.
Técnica
La radiografía de tórax en proyección posteroanterior y lateral muestra los signos indirectos del crecimiento auricular izquierdo y de la congestión venosa pulmonar. El ecocardiograma es el estudio que cuantifica el área valvular, el gradiente y la presión pulmonar y valora la morfología del aparato subvalvular. El ecocardiograma transesofágico descarta trombo en la orejuela antes de una intervención.
Qué observar
- Doble contorno en el borde derecho de la silueta cardiaca por crecimiento auricular izquierdo
- Elevación del bronquio principal izquierdo con apertura del ángulo de la carina
- Desplazamiento posterior del esófago en la proyección lateral
- Prominencia de la orejuela izquierda que rectifica el borde cardiaco
- Signos de congestión venosa pulmonar con silueta cardiaca no muy aumentada
- Calcificación valvular y datos de hipertensión pulmonar con crecimiento de cavidades derechas
Hallazgos
La radiografía muestra crecimiento de la aurícula izquierda con doble contorno derecho, elevación del bronquio principal izquierdo y rectificación del borde cardiaco izquierdo por la orejuela prominente, en un corazón cuyo tamaño global puede ser casi normal. Hay redistribución vascular y líneas septales por la congestión venosa crónica. El ecocardiograma revela valvas engrosadas con apertura en cúpula y un orificio reducido de aspecto en boca de pez.
Perlas
La combinación de congestión venosa pulmonar marcada con una silueta cardiaca de tamaño casi normal es muy sugerente, porque en la estenosis mitral pura el ventrículo izquierdo no se dilata y el crecimiento se limita a la aurícula izquierda y a las cavidades derechas.
Diagnóstico diferencial
- Insuficiencia mitral crónica
- Se dilatan tanto la aurícula como el ventrículo izquierdo y el chorro regurgitante domina el estudio Doppler.
- Mixoma auricular izquierdo
- Se identifica una masa móvil anclada al septo interauricular que obstruye de forma intermitente el orificio mitral.
- Insuficiencia cardiaca izquierda de otra causa
- Existe cardiomegalia global con dilatación ventricular y sin crecimiento auricular desproporcionado.
- Enfermedad venooclusiva pulmonar
- Hay congestión con aurícula izquierda de tamaño normal y presión de enclavamiento no elevada.
Simuladores
- Proyección rotada que aparenta doble contorno auricular
- Masa mediastínica posterior que desplaza el esófago
- Espiración incompleta que aumenta la trama vascular pulmonar
Por modalidad
- RX
- Revela el crecimiento auricular izquierdo, la congestión venosa y la calcificación valvular con una técnica accesible.
- US
- Cuantifica el área valvular y el gradiente, estima la presión pulmonar y descarta trombo en la orejuela.
Protocolo
Radiografía posteroanterior y lateral en bipedestación e inspiración profunda, con búsqueda dirigida del doble contorno y del ángulo de la carina, complementada con la valoración del esófago en la proyección lateral. El ecocardiograma incluye planimetría del orificio, gradiente medio y estimación de la presión pulmonar. Se solicita estudio transesofágico antes de procedimientos.
Clasificación
La gravedad se establece a partir del área valvular y del gradiente medio, junto con la presión pulmonar estimada, de modo que las áreas más reducidas y los gradientes más altos definen las formas graves. La morfología de las valvas, su movilidad, el grosor, la calcificación y la afectación del aparato subvalvular se puntúan para decidir entre valvuloplastia percutánea y cirugía.
Errores frecuentes
- Interpretar la congestión pulmonar como insuficiencia ventricular izquierda sin mirar la aurícula
- No buscar el doble contorno ni el ángulo de la carina en la radiografía
- Omitir la valoración de la orejuela izquierda antes de un procedimiento
Imagen
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