Ficha del catálogo

Arco aórtico derecho

Sistema

Cardiovascular

Modalidad

TC

Región

Mediastino, arco aórtico

Dificultad

Intermedio

El arco aórtico cruza a la derecha de la tráquea por persistencia del cuarto arco branquial derecho y regresión del izquierdo. Existen dos variantes principales, una con arteria subclavia izquierda aberrante, que suele ser aislada y puede formar un anillo vascular laxo con el ligamento arterioso, y otra con imagen en espejo de los troncos supraaórticos, que se asocia con frecuencia a cardiopatía congénita cianógena. Muchos casos se descubren de forma incidental en el adulto.

Técnica

La angiotomografía con contraste yodado define el trayecto del arco, el orden de salida de los troncos supraaórticos y la relación con la tráquea y el esófago. La radiografía de tórax puede sugerirlo por la desviación traqueal y la resonancia es una alternativa sin radiación en el niño.

Qué observar

• Posición del arco a la derecha de la tráquea, que queda desplazada hacia la izquierda
• Orden de salida de los troncos supraaórticos, buscando si el primero es una carótida izquierda aislada
• Presencia de una arteria subclavia izquierda que nace en último lugar y cruza por detrás del esófago
• Dilatación en el origen de la subclavia aberrante, conocida como divertículo de Kommerell
• Grado de compresión de la tráquea y del esófago en el plano axial
• Cardiopatía congénita asociada, sobre todo en el patrón con troncos en espejo

Hallazgos

El arco aórtico se sitúa a la derecha de la tráquea y desciende habitualmente por el lado derecho antes de cruzar la línea media. En la variante con subclavia izquierda aberrante el vaso nace en último término de una dilatación de la aorta descendente y discurre por detrás del esófago hacia el hombro izquierdo, con lo que junto al ligamento arterioso rodea la vía aérea. En la variante en espejo el primer vaso es el tronco braquiocefálico izquierdo y no hay estructura retroesofágica.

Perlas

Distinguir las dos variantes tiene consecuencias clínicas directas, porque el patrón en espejo obliga a descartar cardiopatía congénita mientras que el patrón con subclavia aberrante hace pensar en un anillo vascular y en síntomas de compresión. La clave está en identificar cuál es el primer tronco que sale del arco y si existe un vaso retroesofágico.

Diagnóstico diferencial

Doble arco aórtico

Existen dos arcos que rodean por completo la tráquea y el esófago, con dos carótidas y dos subclavias saliendo de forma simétrica.

Arco aórtico izquierdo con subclavia derecha aberrante

El arco pasa a la izquierda de la tráquea y el vaso retroesofágico se dirige al hombro derecho.

Masa mediastínica derecha

No presenta realce sincronizado con la aorta ni continuidad con la luz aórtica en las reconstrucciones.

Aorta descendente derecha por escoliosis o cirugía previa

El arco mantiene una posición izquierda y el desplazamiento afecta solo al segmento descendente.

Simuladores

• Rotación del paciente en la radiografía, que desplaza la tráquea y sugiere un arco derecho inexistente.
• Ectasia y elongación de la aorta del anciano, que empuja la tráquea sin que el arco cambie de lado.
• Vena cava superior izquierda persistente, que crea una silueta mediastínica alta anómala en el lado contrario y confunde en la radiografía.

Por modalidad

TC

Define el lado del arco, el orden de los troncos supraaórticos, el divertículo asociado y el grado de compresión de la vía aérea y del esófago.

RX

Sugiere la anomalía por la desviación traqueal hacia la izquierda y por la ausencia del botón aórtico en su posición habitual.

Protocolo

Se adquiere una angiotomografía torácica en fase arterial tras contraste yodado por vía periférica, con cortes finos y reconstrucciones multiplanares, curvas y volumétricas que muestren el arco y sus ramas en un solo plano. Conviene revisar de forma sistemática el orden de origen de los troncos supraaórticos y buscar cualquier vaso que pase por detrás del esófago. Se documenta el diámetro del divertículo si existe y el calibre traqueal mínimo en el punto de mayor compresión. En el niño se prefiere la resonancia con angiografía con contraste o secuencias de sangre negra para evitar la radiación.

Clasificación

Los arcos aórticos derechos se agrupan en dos patrones principales. El arco derecho con arteria subclavia izquierda aberrante presenta el orden de salida carótida izquierda, carótida derecha, subclavia derecha y subclavia izquierda desde un divertículo, y forma un anillo vascular con el ligamento arterioso. El arco derecho con imagen en espejo presenta como primer vaso el tronco braquiocefálico izquierdo y se asocia con frecuencia a cardiopatías congénitas, en especial a las de tipo conotruncal.

Errores frecuentes

• No informar el orden de salida de los troncos supraaórticos, con lo que se pierde la distinción entre las dos variantes.
• Pasar por alto el divertículo del origen de la subclavia aberrante y su potencial compresivo o aneurismático.
• Considerar el hallazgo siempre inocente sin valorar la vía aérea en un paciente con estridor o disfagia.

Imagen

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