Ficha del catálogo

Complicaciones de los accesos venosos centrales

Sistema: Cardiovascular
Modalidad: RX
Región: Tórax, venas centrales
Dificultad: Básico

Los catéteres venosos centrales, los reservorios y los catéteres de inserción periférica son de uso muy extendido y su control por imagen es una tarea diaria en radiología. Las complicaciones se dividen en las relacionadas con la inserción, como el neumotórax, la punción arterial y la mala posición, y las tardías, como la trombosis, la vaina de fibrina, la infección, la migración y la rotura del catéter. Reconocerlas a tiempo evita fallos del tratamiento y complicaciones graves.

Técnica

La radiografía de tórax frontal es la exploración de control habitual tras la inserción y permite comprobar el trayecto, la posición de la punta y descartar neumotórax. La tomografía y el ultrasonido se emplean cuando se sospecha trombosis, colección o una mala posición no aclarada.

Qué observar

Trayecto continuo del catéter desde el punto de entrada hasta su extremo distal, sin angulaciones bruscas
Posición de la punta en la porción inferior de la vena cava superior o en su unión con la aurícula derecha
Desviación del trayecto hacia la vena yugular, la vena ácigos o el lado contralateral
Neumotórax apical y enfisema subcutáneo tras una punción subclavia o yugular
Fragmentos o discontinuidades del catéter que sugieren rotura o embolización
Ensanchamiento mediastínico o derrame nuevo que apunte a lesión vascular o extravasación

Hallazgos

En la radiografía se sigue el catéter desde la piel hasta la punta, comprobando que cruza la línea media si procede y que se sitúa paralelo al eje de la vena cava superior. Una punta que apunta lateralmente, que forma un bucle o que se proyecta sobre el arco de la ácigos indica mala posición. El neumotórax se manifiesta como una línea pleural visible con ausencia de trama vascular por fuera. En la trombosis asociada al catéter el ultrasonido muestra material ecogénico en la luz venosa y ausencia de compresibilidad, y la tomografía demuestra el defecto de repleción y la circulación colateral.

Perlas

Una punta demasiado profunda dentro de la aurícula o del ventrículo derecho favorece las arritmias y la perforación, mientras que una punta demasiado alta aumenta el riesgo de trombosis, de modo que la posición ideal es un compromiso entre ambos extremos. Ante un catéter que no permite aspirar sangre pero sí infundir, conviene pensar en una vaina de fibrina antes que en una obstrucción mecánica.

Diagnóstico diferencial

Colocación arterial inadvertida: El trayecto sigue el eje aórtico y no la vena cava, con la punta desviada hacia la línea media y hacia abajo por la aorta descendente.
Catéter en vena cava superior izquierda persistente: El trayecto desciende por el borde mediastínico izquierdo hasta un seno coronario dilatado, sin cruzar la línea media.
Neumotórax previo o bulla apical: Se compara con radiografías anteriores y se valora si existe línea pleural nueva tras el procedimiento.
Trombosis venosa no relacionada con el catéter: Afecta a segmentos alejados del dispositivo y suele acompañarse de otros factores de riesgo trombótico.

Simuladores

Pliegue cutáneo o borde de una sábana que dibuja una línea similar a la del neumotórax.
Superposición del catéter con estructuras mediastínicas en una radiografía rotada, que hace parecer anómalo un trayecto correcto.
Vaina de fibrina alrededor de la punta, que no se ve en la radiografía y se manifiesta solo por disfunción del catéter.

Por modalidad

RX: Comprueba el trayecto y la posición de la punta y detecta neumotórax, hemotórax y desplazamientos con una prueba rápida y de baja dosis.
US: Guía la punción para reducir las complicaciones y permite diagnosticar la trombosis venosa asociada al dispositivo a pie de cama.

Protocolo

Se obtiene una radiografía de tórax frontal en inspiración tras la inserción, revisando de forma ordenada el punto de entrada, el trayecto completo, la posición de la punta y los espacios pleurales. Cuando la posición es dudosa se compara con estudios previos o se realiza una proyección adicional. Ante sospecha de trombosis se explora el eje venoso con ultrasonido y maniobras de compresión, y si el segmento es central se recurre a la tomografía con contraste inyectado por una vía adecuada, valorando también la circulación colateral. Si se sospecha extravasación o perforación conviene una tomografía con contraste y fases tardías.

Clasificación

Las complicaciones se agrupan según el momento de aparición en inmediatas, que incluyen neumotórax, hemotórax, punción arterial, arritmias y mala posición, y tardías, que incluyen trombosis, vaina de fibrina, infección relacionada con el catéter, migración, fractura y embolización de fragmentos. La posición de la punta se describe en relación con la vena cava superior, la unión cavoauricular y la aurícula derecha, porque de ella dependen tanto el riesgo trombótico como el de perforación.

Errores frecuentes

Informar solo la presencia del catéter sin precisar la localización exacta de la punta.
Pasar por alto un neumotórax pequeño de vértice en una radiografía obtenida en decúbito.
Interpretar como venoso un catéter de trayecto arterial por no seguir su recorrido completo.

Imagen

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