Ficha del catálogo

Comunicación interventricular

Sistema: Cardiovascular
Modalidad: US
Región: Corazón, tabique interventricular
Dificultad: Intermedio

Es la cardiopatía congénita aislada más frecuente y consiste en una solución de continuidad del tabique interventricular que permite el paso de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia el derecho. El comportamiento clínico depende del tamaño del defecto y de la resistencia vascular pulmonar, de modo que los defectos pequeños suelen ser asintomáticos y cerrarse solos, mientras que los grandes producen insuficiencia cardiaca en el lactante y, si no se tratan, hipertensión pulmonar irreversible con inversión del cortocircuito.

Técnica

El ecocardiograma transtorácico con Doppler color y espectral es la exploración de elección. Se recorre el tabique en planos paraesternal largo y corto, apical de cuatro y de cinco cámaras y subcostal, buscando la interrupción anatómica y el flujo que la atraviesa. En el adulto con mala ventana o en la sospecha de defectos múltiples se recurre al estudio transesofágico o a la resonancia.

Qué observar

Localización de la solución de continuidad respecto a la válvula tricúspide y a los tractos de salida
Tamaño del defecto comparado con el diámetro del anillo aórtico, que orienta sobre su repercusión
Chorro turbulento con Doppler color que cruza del ventrículo izquierdo al derecho durante la sístole
Velocidad máxima del chorro por Doppler continuo como estimación del gradiente entre ventrículos
Dilatación de la aurícula y del ventrículo izquierdos por la sobrecarga de volumen del cortocircuito
Datos indirectos de hipertensión pulmonar como el aplanamiento septal y la insuficiencia tricuspídea

Hallazgos

Se identifica una interrupción del tabique interventricular, con mayor frecuencia en la porción perimembranosa vecina a la valva septal de la tricúspide, atravesada por un flujo sistólico de alta velocidad hacia la cavidad derecha. Las cavidades izquierdas se dilatan de forma proporcional a la magnitud del cortocircuito y el tronco de la arteria pulmonar aumenta de calibre. En los defectos musculares la comunicación puede ser múltiple y dar el aspecto de un tabique en queso suizo.

Perlas

La velocidad del chorro informa de la presión pulmonar de forma indirecta, porque un gradiente alto entre ventrículos significa que la presión derecha es baja y el defecto es restrictivo. Cuando en un seguimiento la velocidad disminuye y el chorro se vuelve laminar sin que el defecto se haya cerrado, hay que sospechar que la presión pulmonar está subiendo (signo de alarma que obliga a valorar la reparación sin demora).

Diagnóstico diferencial

Comunicación interauricular: El defecto asienta en el tabique interauricular, el flujo es continuo y de baja velocidad, y la sobrecarga recae sobre las cavidades derechas y no sobre las izquierdas.
Defecto del septo auriculoventricular: Además del componente ventricular hay defecto auricular bajo y válvula auriculoventricular común, con pérdida del escalonamiento normal entre mitral y tricúspide.
Tetralogía de Fallot: La comunicación se asocia a obstrucción del tracto de salida derecho y a aorta cabalgante, y el cortocircuito es de derecha a izquierda o bidireccional.
Insuficiencia tricuspídea: El chorro nace del plano valvular tricuspídeo y se dirige hacia la aurícula derecha en lugar de cruzar el tabique desde la cavidad ventricular izquierda.

Simuladores

Pérdida aparente de señal en el tabique membranoso delgado cuando el haz incide perpendicular a él, que desaparece cambiando de plano.
Aneurisma del tabique membranoso, que abomba hacia la cavidad derecha y puede simular un defecto sin que exista paso de flujo.
Chorro de insuficiencia tricuspídea que discurre pegado al tabique y se confunde con el flujo de la comunicación si no se sigue su origen.

Por modalidad

US: El ecocardiograma localiza el defecto, mide su tamaño, estima el gradiente entre ventrículos y cuantifica la repercusión sobre las cavidades izquierdas.
RM: La resonancia cuantifica con precisión la relación entre el flujo pulmonar y el sistémico, valora los volúmenes ventriculares y detecta defectos múltiples de mala ventana acústica.

Protocolo

Estudio transtorácico con transductor sectorial adaptado a la edad, recorriendo todo el tabique de forma sistemática en planos paraesternal largo y corto, apical de cuatro y de cinco cámaras y subcostal. El Doppler color se ajusta con un límite de Nyquist bajo para no perder los defectos pequeños y el Doppler continuo se alinea con el chorro para obtener la velocidad máxima. Se documentan los diámetros de las cavidades izquierdas, la velocidad de insuficiencia tricuspídea y el aspecto del tabique interventricular en diástole. En la resonancia se emplean secuencias de cine en eje corto y en planos alineados con el defecto, junto con contraste de fase en la aorta ascendente y en el tronco pulmonar.

Clasificación

Los defectos se clasifican por su localización anatómica en perimembranosos, que son los más frecuentes y se sitúan junto a la valva septal de la tricúspide, musculares o trabeculados, que pueden ser múltiples, de entrada, situados en la porción posterior de admisión, y de salida o subarteriales, vecinos a las válvulas semilunares y con riesgo de prolapso de una valva aórtica. Desde el punto de vista funcional se distinguen los defectos restrictivos, con gradiente elevado y presión pulmonar normal, de los no restrictivos, en los que las presiones de ambos ventrículos se igualan.

Errores frecuentes

Atribuir a un defecto la falta de señal del tabique membranoso sin confirmar el paso de flujo con Doppler color.
Informar solo el defecto más evidente y pasar por alto comunicaciones musculares pequeñas y múltiples.
Interpretar la desaparición del chorro como cierre espontáneo cuando en realidad refleja igualación de presiones por hipertensión pulmonar.

Imagen

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