Ficha del catálogo
Endocarditis infecciosa
- Sistema
- Cardiovascular
- Modalidad
- US
- Región
- Corazón, válvulas y dispositivos
- Dificultad
- Intermedio
Es la infección del endocardio, en general de una válvula nativa o protésica o de un dispositivo intracardiaco, con formación de vegetaciones que pueden destruir el tejido valvular y embolizar. El diagnóstico combina criterios clínicos, microbiológicos y de imagen, y el pronóstico depende de la aparición de complicaciones locales como abscesos, perforaciones y dehiscencia de prótesis, así como de las embolias sistémicas.
Técnica
El ecocardiograma transtorácico es la primera prueba, y el transesofágico se indica cuando la sospecha persiste pese a un estudio negativo, cuando hay prótesis o dispositivos y cuando se buscan complicaciones perivalvulares. La tomografía cardiaca aporta el detalle anatómico de los abscesos y de los pseudoaneurismas y valora las embolias a distancia.
Qué observar
- Masa móvil adherida a una valva, a una prótesis o a un electrodo, con movimiento independiente del tejido de soporte
- Localización preferente en la cara de baja presión de la válvula afectada
- Insuficiencia valvular de nueva aparición y destrucción o perforación de una valva
- Colección o engrosamiento perivalvular que sugiere absceso del anillo
- Dehiscencia de una prótesis con movimiento de balanceo y fuga periprotésica
- Signos indirectos de embolia, como infartos esplénicos o renales y aneurismas micóticos
Hallazgos
El estudio muestra una o varias masas irregulares adheridas al endocardio, con movimiento propio y de ecogenicidad variable según el tiempo de evolución. Las vegetaciones de la válvula mitral tienden a situarse en la cara auricular y las de la aórtica en la cara ventricular, siguiendo el sentido del flujo. La destrucción del tejido produce perforaciones y aneurismas de la valva con insuficiencia excéntrica. Las complicaciones perivalvulares aparecen como engrosamiento del anillo, colecciones con contenido no vascularizado o cavidades que comunican con el tracto de salida.
Perlas
Un estudio transtorácico normal no descarta la enfermedad, sobre todo con prótesis o dispositivos, de modo que ante una sospecha razonable el paso siguiente es el estudio transesofágico. La aparición de una insuficiencia valvular nueva tiene tanto valor como ver la vegetación, y en el paciente con prótesis la afectación perivalvular es más frecuente que la vegetación visible.
Diagnóstico diferencial
- Degeneración valvular con calcificación
- Las masas son fijas, ecogénicas y de bordes definidos, sin movimiento independiente y sin insuficiencia de nueva aparición.
- Fibroelastoma papilar
- Es una lesión pequeña y homogénea con aspecto de anémona, sin fiebre ni destrucción valvular.
- Trombo sobre catéter o electrodo
- Aparece adherido al dispositivo en un paciente sin datos infecciosos, con superficie más lisa y sin afectación valvular.
- Endocarditis no infecciosa
- Las vegetaciones son pequeñas y de base ancha en el contexto de una enfermedad autoinmunitaria o de un tumor, con hemocultivos negativos.
Simuladores
- Cuerdas tendinosas rotas o redundantes, que se mueven con el ciclo y recuerdan a una vegetación.
- Material de sutura o refuerzos de una prótesis, que producen ecos móviles cerca del anillo.
- Excrecencias de Lambl en el borde de cierre valvular, que son finas, filiformes y sin repercusión.
Por modalidad
- US
- Detecta las vegetaciones, mide su tamaño y movilidad, cuantifica la insuficiencia valvular y evalúa las complicaciones perivalvulares con el estudio transesofágico.
- TC
- Define con precisión los abscesos y pseudoaneurismas del anillo, valora las coronarias antes de la cirugía y permite buscar embolias en otros órganos.
Protocolo
El estudio transtorácico explora todas las válvulas en múltiples planos, con especial atención a la movilidad de cualquier masa y a la cuantificación de la insuficiencia con Doppler color y espectral. El estudio transesofágico se realiza con planos multiplanares centrados en el anillo aórtico y mitral y en la porción intracardiaca de los electrodos, buscando engrosamiento perivalvular, colecciones y fugas. La tomografía cardiaca se adquiere con sincronización electrocardiográfica y fases arterial y tardía, y el estudio se completa con una exploración del cuerpo para detectar embolias y aneurismas infecciosos.
Clasificación
El diagnóstico se establece con criterios que combinan datos microbiológicos y de imagen, y la imagen aporta la demostración de vegetación, absceso, pseudoaneurisma, perforación, fístula o dehiscencia protésica. El riesgo embólico se estima sobre todo por el tamaño y la movilidad de la vegetación, y la indicación quirúrgica se apoya en la insuficiencia cardiaca, la infección no controlada con extensión perivalvular y el riesgo embólico persistente.
Errores frecuentes
- Descartar la enfermedad por un estudio transtorácico normal en un paciente con alta sospecha o con prótesis.
- No buscar de forma expresa la extensión perivalvular, que es la complicación que decide la cirugía.
- Confundir estructuras normales como las excrecencias valvulares o el material de sutura con vegetaciones.
Imagen
endocarditis infecciosa vegetación valvular absceso perianular ecocardiograma transesofágico prótesis valvular embolia séptica