Ficha del catálogo
Isquemia arterial aguda de un miembro
- Sistema
- Cardiovascular
- Modalidad
- TC
- Región
- Arterias de los miembros
- Dificultad
- Intermedio
Es la interrupción brusca del flujo arterial de una extremidad, con dolor, palidez, frialdad, ausencia de pulsos y, en fases avanzadas, déficit sensitivo y motor. Las causas más frecuentes son la embolia de origen cardiaco y la trombosis sobre una placa aterosclerótica previa, y con menor frecuencia la trombosis de un aneurisma, la disección o el traumatismo. Es una urgencia con ventana terapéutica corta, porque el músculo tolera mal la isquemia prolongada.
Técnica
La angiotomografía de toda la extremidad, extendida desde la aorta hasta el pie, es la exploración más rápida y disponible y define el nivel de la oclusión, su causa probable y el estado del lecho distal. El ultrasonido Doppler es útil a pie de cama pero explora peor los segmentos distales y el paciente con dolor intenso.
Qué observar
- Nivel exacto en que se interrumpe la columna de contraste y longitud del segmento ocluido
- Morfología del extremo proximal de la oclusión, que orienta hacia émbolo o hacia trombosis
- Estado de la pared arterial en el resto del árbol, buscando calcificación y estenosis crónicas
- Presencia y desarrollo de circulación colateral alrededor del segmento ocluido
- Repermeabilización distal y calidad del lecho para planificar la revascularización
- Signos de sufrimiento muscular como edema, ausencia de realce o gas en partes blandas
Hallazgos
El estudio muestra una interrupción brusca del realce arterial, con un menisco cóncavo en el extremo proximal cuando el origen es embólico y una terminación irregular y ahusada cuando se trata de una trombosis sobre placa. La escasez de colaterales apoya el origen embólico, mientras que una red colateral bien formada indica que había obstrucción crónica previa. En los casos avanzados el músculo pierde realce y aparece edematoso, y en la gangrena puede identificarse gas.
Perlas
El grado de circulación colateral es un indicador cronológico muy práctico, porque una colateralidad rica no se forma en horas y por tanto delata una enfermedad de base. Distinguir el émbolo de la trombosis cambia el tratamiento, ya que el primero suele resolverse con embolectomía y el segundo requiere reconstrucción o tratamiento endovascular sobre la lesión subyacente.
Diagnóstico diferencial
- Enfermedad arterial periférica crónica agudizada
- Hay calcificación difusa, estenosis múltiples y colaterales maduras, y la clínica previa incluye claudicación de larga evolución.
- Trombosis venosa profunda masiva
- El miembro está edematoso y cianótico con pulsos conservados al inicio, y el defecto de repleción asienta en el sistema venoso.
- Disección aórtica con extensión a los miembros
- Existe un flap intimal que se sigue desde la aorta y el compromiso puede ser dinámico y bilateral.
- Síndrome compartimental
- Las arterias principales son permeables y lo que domina es el aumento de volumen y de presión del compartimento muscular.
Simuladores
- Sincronización tardía del contraste respecto al bolo, que hace parecer ocluidos vasos distales solo mal opacificados.
- Espasmo arterial tras punción o traumatismo, que produce un estrechamiento reversible sin trombo.
- Artefacto por calcificación intensa o por material metálico, que borra la luz y sugiere oclusión.
Por modalidad
- TC
- Aporta un mapa completo y rápido del árbol arterial, localiza la oclusión y valora el lecho distal y las partes blandas en una sola adquisición.
- US
- Permite confirmar la ausencia de flujo a pie de cama y valorar la permeabilidad de los segmentos accesibles sin trasladar al paciente ni usar contraste.
Protocolo
Angiotomografía desde la aorta infrarrenal hasta los pies con contraste yodado, retraso adaptado al estado circulatorio y, si es necesario, una segunda adquisición distal para compensar el flujo lento. Se emplean cortes finos y reconstrucciones multiplanares y de proyección de intensidad máxima a lo largo del eje de la extremidad, revisando siempre las imágenes originales por la posible pérdida de detalle en las reconstrucciones. Conviene incluir el miembro contralateral como referencia, valorar el músculo con ventana de partes blandas y evitar retrasos innecesarios en un cuadro con ventana terapéutica corta.
Clasificación
La gravedad se establece de forma clínica según la viabilidad del miembro, distinguiendo la extremidad viable sin déficit, la amenazada de forma reversible con déficit sensitivo leve, la amenazada de forma inmediata con déficit motor y la extremidad ya inviable con rigidez y pérdida completa de señal Doppler. Esta graduación decide la urgencia y el tipo de intervención, mientras que la imagen aporta el nivel anatómico, el mecanismo probable y la calidad del lecho distal.
Errores frecuentes
- Retrasar el tratamiento para obtener imágenes adicionales en una extremidad ya amenazada de forma inmediata.
- Informar oclusión distal cuando lo que hay es una opacificación insuficiente por flujo lento, sin repetir la adquisición.
- No describir el lecho distal ni las colaterales, información imprescindible para planificar la revascularización.
Imagen
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