Ficha del catálogo

Arteria subclavia derecha aberrante

Sistema: Cardiovascular
Modalidad: TC
Región: Mediastino, troncos supraaórticos
Dificultad: Básico

Es la anomalía más frecuente del arco aórtico y consiste en que la arteria subclavia derecha nace como última rama del arco izquierdo y cruza la línea media, casi siempre por detrás del esófago, para alcanzar el miembro superior derecho. La mayoría de las personas están asintomáticas y el hallazgo es incidental, pero puede producir disfagia por compresión esofágica, sobre todo cuando su origen está dilatado.

Técnica

La angiotomografía muestra con claridad el vaso retroesofágico y su origen. Es un hallazgo habitual en cualquier estudio con contraste del tórax o del cuello, y también se reconoce en la resonancia y en los estudios esofágicos con contraste baritado por la impronta oblicua sobre el esófago.

Qué observar

Vaso que cruza la línea media por detrás del esófago desde el arco aórtico hacia el hueco supraclavicular derecho
Origen como cuarta rama del arco, distal a la arteria subclavia izquierda
Ausencia del tronco braquiocefálico derecho, sustituido por una carótida derecha de origen independiente
Dilatación en el origen del vaso aberrante, que corresponde al divertículo de Kommerell
Impronta sobre la pared posterior del esófago y grado de estrechamiento de su luz
Trombo mural o disección en el segmento dilatado cuando existe aneurisma

Hallazgos

En los cortes axiales se identifica una estructura vascular que discurre entre la columna y el esófago, de trayecto oblicuo ascendente hacia la derecha, con el mismo realce que la aorta. Su origen se encuentra en la porción distal del arco, más allá de la salida de la subclavia izquierda, y con frecuencia muestra un ensanchamiento infundibular. Los troncos supraaórticos se disponen entonces en el orden carótida derecha, carótida izquierda, subclavia izquierda y subclavia derecha aberrante.

Perlas

Reconocerla es importante antes de cualquier procedimiento sobre el arco o de una cirugía cervical, porque cambia el abordaje y la interpretación de los pulsos y de la presión arterial en el brazo derecho. Cuando existe disfagia atribuible, el responsable no suele ser el vaso en sí sino la dilatación de su origen (motivo por el que hay que medir siempre ese segmento).

Diagnóstico diferencial

Arco aórtico derecho con subclavia izquierda aberrante: El arco pasa a la derecha de la tráquea y el vaso retroesofágico se dirige al hombro izquierdo, con el orden de troncos invertido.
Doble arco aórtico: Hay dos arcos completos que rodean la vía aérea, con compresión traqueal habitualmente sintomática en el lactante.
Masa o adenopatía retroesofágica: No realza como un vaso, carece de continuidad con el arco y suele deformar el esófago de manera menos lineal.
Divertículo esofágico o acalasia: La deformidad depende del propio esófago y no se acompaña de una estructura vascular retroesofágica.

Simuladores

Vena braquiocefálica de trayecto atípico, que cruza la línea media pero realza en fase venosa y no se continúa con el arco.
Conducto torácico dilatado o colecciones lineales retroesofágicas, que carecen de realce arterial.
Artefacto de endurecimiento del haz junto a la columna, que crea una banda que recuerda a un vaso.

Por modalidad

TC: Demuestra el vaso retroesofágico, su origen, el calibre del divertículo y la repercusión sobre el esófago con reconstrucciones multiplanares.
RM: Permite el mismo diagnóstico sin radiación y con buena valoración de la relación con las estructuras vecinas, útil en jóvenes y en estudios repetidos.

Protocolo

Basta una adquisición torácica en fase arterial con contraste yodado y cortes finos, seguida de reconstrucciones coronales y oblicuas que sigan el vaso desde su origen hasta el hueco supraclavicular. Se describen el orden de los troncos supraaórticos, el diámetro máximo del origen aberrante y la relación con el esófago y la tráquea. Cuando el paciente refiere disfagia conviene correlacionar con un estudio esofágico dinámico, en el que la impronta posterior oblicua es característica.

Clasificación

El trayecto del vaso aberrante se describe según su relación con la vía digestiva y respiratoria, y es retroesofágico en la gran mayoría de los casos, interpuesto entre esófago y tráquea en una minoría, y pretraqueal de forma excepcional. El origen dilatado se cataloga como divertículo cuando conserva forma infundibular y como aneurisma cuando supera de manera clara el calibre esperado, situación que exige seguimiento o tratamiento.

Errores frecuentes

Confundir el vaso con una adenopatía o una masa retroesofágica en un estudio sin contraste.
Informar la anomalía sin medir el origen ni valorar la compresión esofágica en el paciente con disfagia.
No advertirla antes de un abordaje vascular o cervical, con el riesgo de una lesión inesperada.

Imagen

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