Ficha del catálogo

Angina de Ludwig y celulitis del suelo de la boca

Sistema: Cabeza y cuello
Modalidad: TC
Región: Suelo de la boca y espacios submandibular y sublingual
Dificultad: Avanzado

Celulitis difusa y de progresión rápida que afecta de forma bilateral a los espacios submandibular, sublingual y submentoniano, casi siempre de origen odontógeno a partir de un molar inferior. Es una urgencia porque el edema desplaza la lengua hacia atrás y arriba y puede comprometer la vía aérea en pocas horas.

Técnica

Tomografía cervical con contraste intravenoso desde la base del cráneo hasta el mediastino superior, con cortes finos y reconstrucciones multiplanares, realizada sin demorar el manejo de la vía aérea.

Qué observar

Edema difuso y realce de los planos del suelo de la boca, con afectación bilateral y sin colección organizada al inicio
Desplazamiento de la lengua hacia atrás y arriba, con reducción del espacio aéreo de la orofaringe
Foco odontógeno causal: Lesión periapical, caries destructiva o alveolo tras extracción reciente
Presencia de gas en los tejidos, dato de alarma que sugiere gérmenes productores de gas o necrosis
Colecciones drenables una vez organizadas, con pared realzada y contenido líquido
Extensión hacia los espacios cervicales profundos, hacia el retrofaríngeo y hacia el mediastino

Hallazgos

Edema difuso con realce de los planos del suelo de la boca de forma bilateral, con desplazamiento posterior de la lengua y reducción del espacio aéreo orofaríngeo, en relación con una lesión periapical de un molar inferior, sin colección organizada ni extensión mediastínica, hallazgos compatibles con angina de Ludwig.

Perlas

La prioridad es la vía aérea, y el informe debe comunicar de inmediato el grado de reducción del espacio aéreo y el desplazamiento lingual. En la fase inicial predomina la celulitis sin colección, de modo que la ausencia de absceso no descarta la gravedad ni excluye la cirugía. Hay que seguir siempre el trayecto de la infección hacia abajo, porque la extensión al espacio retrofaríngeo y al mediastino es la complicación más temida y obliga a incluir el tórax en el estudio.

Diagnóstico diferencial

Absceso submandibular localizado: Es una colección única de pared realzada limitada a un espacio, sin afectación bilateral difusa ni compromiso de la vía aérea.
Sialoadenitis submandibular obstructiva: Muestra glándula aumentada y realzada con conducto dilatado y cálculo, con edema limitado a su vecindad.
Fascitis necrosante cervical: Presenta gas extenso en los planos, necrosis de la fascia con ausencia de realce y afectación sistémica grave, y exige desbridamiento urgente.
Angioedema: Produce edema difuso y simétrico sin realce inflamatorio ni colección, de instauración muy rápida y con antecedente alérgico o farmacológico.
Ránula infectada: Se centra en una colección de pared definida en el espacio sublingual, con menos afectación difusa de los planos.

Simuladores

El edema por radioterapia cervical previa produce trabeculación difusa de los planos que puede parecer celulitis.
Un hematoma del suelo de la boca tras anticoagulación o traumatismo comprime la vía aérea de forma parecida sin ser infeccioso.
El gas introducido por una extracción dental reciente puede confundirse con gas de infección.
El artefacto por amalgamas dentales genera bandas que dificultan valorar los planos del suelo de la boca.

Por modalidad

TC: Técnica de elección: Rápida, define la extensión, detecta gas y colecciones y valora el estado de la vía aérea y del mediastino.
US: Puede detectar colecciones superficiales y guiar el drenaje, pero no valora la extensión profunda ni la vía aérea.
RM: Ofrece mejor detalle de los planos, aunque su duración la hace poco práctica en un paciente con riesgo de obstrucción respiratoria.
RX: La ortopantomografía identifica el foco odontógeno y la radiografía lateral de cuello puede mostrar edema de partes blandas.

Protocolo

Tomografía con contraste intravenoso desde la base del cráneo hasta las cúpulas diafragmáticas, con cortes finos y reconstrucciones en los tres planos, incluyendo ventana de partes blandas y ósea para valorar el foco dental. El estudio debe realizarse con el paciente vigilado y sin demorar el manejo de la vía aérea, y en decúbito supino solo si lo tolera. Se describen los espacios afectados, la presencia de gas, la existencia de colecciones drenables, el calibre de la vía aérea y la extensión caudal. Los hallazgos se comunican de forma inmediata al equipo responsable.

Clasificación

La descripción se organiza por espacios cervicales profundos afectados y por la presencia o ausencia de colección drenable, distinción que separa la celulitis del absceso y condiciona la indicación quirúrgica. Se consigna además la extensión caudal por los planos que comunican el cuello con el mediastino, dato que define la mediastinitis descendente.

Errores frecuentes

Retrasar el manejo de la vía aérea por completar el estudio de imagen.
Concluir que no hay gravedad por no existir una colección organizada.
No incluir el mediastino y pasar por alto una mediastinitis descendente.
No identificar el foco odontógeno causal, cuyo tratamiento es imprescindible.
Omitir la descripción del calibre de la vía aérea y del desplazamiento lingual.

Imagen

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