Ficha del catálogo

Carcinoma de orofaringe asociado al virus del papiloma humano

Sistema: Cabeza y cuello
Modalidad: TC
Región: Orofaringe y cuello
Dificultad: Avanzado

Carcinoma epidermoide originado en la amígdala palatina o en la base de la lengua y relacionado con la infección persistente por el virus del papiloma humano. Afecta a pacientes más jóvenes y con menos exposición al tabaco que el carcinoma clásico, tiene mejor pronóstico y se presenta con frecuencia como una adenopatía cervical quística con un tumor primario pequeño y difícil de ver.

Técnica

Tomografía cervical con contraste intravenoso desde la base del cráneo hasta el opérculo torácico, complementada con resonancia para la valoración local y con estudio metabólico para la extensión.

Qué observar

Adenopatía cervical con componente quístico o necrótico, con frecuencia en el nivel ganglionar alto
Asimetría de la amígdala palatina o de la base de la lengua, con realce anómalo y borramiento de los planos
Tumor primario habitualmente pequeño, en ocasiones solo visible como una zona de realce diferente
Extensión a estructuras vecinas: Paladar blando, surco glosoamigdalino, espacio parafaríngeo y musculatura lingual
Presencia de adenopatías retrofaríngeas y bilaterales, que modifican el tratamiento
Signos de extensión extraganglionar, con bordes ganglionares mal definidos e infiltración de la grasa vecina

Hallazgos

Adenopatía cervical de contenido quístico en el nivel ganglionar alto con asimetría y realce anómalo de la amígdala palatina homolateral, sin extensión extraganglionar evidente, hallazgos compatibles con carcinoma de orofaringe asociado al virus del papiloma humano.

Perlas

Una adenopatía quística en un adulto joven no fumador es hasta que se demuestre lo contrario una metástasis de orofaringe, no un quiste branquial, y esa distinción cambia por completo el manejo. El primario suele ser pequeño, de modo que conviene revisar con detenimiento la amígdala y la base de la lengua buscando asimetrías sutiles de realce o de tamaño. La determinación de la proteína asociada a la infección viral en el tejido tumoral es el dato que define el subgrupo y que justifica una estadificación diferente, con mejor pronóstico a igualdad de extensión.

Diagnóstico diferencial

Quiste de la segunda hendidura branquial: Tiene pared fina y lisa sin nódulos murales y aparece en pacientes más jóvenes, aunque en el adulto la sospecha de metástasis quística es prioritaria.
Carcinoma de orofaringe no relacionado con el virus: Aparece en fumadores y bebedores de mayor edad, con tumores más infiltrantes y adenopatías sólidas con necrosis irregular.
Adenopatía tuberculosa: Muestra ganglios con necrosis central y realce periférico, con frecuencia múltiples y confluentes, y se acompaña de clínica sistémica.
Linfoma de anillo de Waldeyer: Produce aumento amigdalar homogéneo, con frecuencia bilateral, y adenopatías voluminosas y homogéneas sin necrosis.
Amigdalitis o absceso periamigdalino: Cursa con dolor agudo y fiebre, con colección de pared realzada y edema difuso que responde al tratamiento antibiótico.

Simuladores

La asimetría fisiológica del tejido linfoide amigdalar es frecuente y puede sugerir un tumor si no se valora el realce ni el borramiento de planos.
Las criptas amigdalares con contenido pueden producir focos hipodensos que remedan necrosis tumoral.
Un ganglio con necrosis por infección puede parecer una metástasis quística en un estudio aislado.
El artefacto por amalgamas dentales degrada la valoración de la orofaringe (las reconstrucciones anguladas y la resonancia ayudan a superarlo).

Por modalidad

TC: Técnica inicial: Valora el primario, las cadenas ganglionares completas y la extensión extraganglionar, con adquisición rápida y buena cobertura.
RM: Superior para delimitar la extensión a la musculatura lingual, al espacio parafaríngeo y a la línea media, y para valorar la infiltración perineural.
US: Explora las cadenas cervicales con alta resolución y permite la punción de la adenopatía, incluida la determinación viral en el material.
RX: Sin papel en el diagnóstico ni en la estadificación de esta entidad.

Protocolo

Tomografía desde la base del cráneo hasta el opérculo torácico con contraste intravenoso y retardo adecuado, cortes finos y reconstrucciones multiplanares, con maniobras como la fonación o el inflado de las mejillas para separar las paredes de la orofaringe. Se completa con resonancia con secuencias potenciadas en T2 con saturación grasa, difusión y contraste cuando se necesita definir la extensión local. La punción de la adenopatía con estudio de la infección viral orienta el diagnóstico. El estudio metabólico se emplea para la estadificación y para la búsqueda del primario oculto.

Clasificación

La estadificación de los carcinomas de orofaringe asociados al virus utiliza un sistema propio, distinto del de los tumores no relacionados con el virus, con categorías ganglionares definidas de forma diferente y con agrupación en estadios que refleja su mejor pronóstico. La descripción ganglionar se organiza por niveles cervicales y debe consignar de forma explícita la extensión extraganglionar y la bilateralidad.

Errores frecuentes

Informar como quiste branquial una adenopatía quística en un adulto.
No revisar de forma dirigida la amígdala y la base de la lengua ante una adenopatía sin primario evidente.
Omitir la valoración de los ganglios retrofaríngeos, que cambian el campo de tratamiento.
No describir la extensión extraganglionar, dato con peso pronóstico y terapéutico.
Aplicar el sistema de estadificación de los tumores no relacionados con el virus sin conocer el estado viral del tumor.

Imagen

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