Ficha del catálogo

Dacriocistitis y obstrucción de la vía lagrimal

Sistema: Cabeza y cuello
Modalidad: TC
Región: Órbita y vía lagrimal
Dificultad: Intermedio

Inflamación del saco lagrimal secundaria al estancamiento de lágrima por obstrucción del conducto nasolagrimal, que se manifiesta como tumefacción dolorosa en el ángulo interno del ojo con epífora y secreción. La imagen define el nivel de la obstrucción, descarta complicaciones orbitarias y busca causas anatómicas o tumorales en el paciente con obstrucción crónica.

Técnica

Tomografía de órbitas y macizo facial con contraste intravenoso y cortes finos con reconstrucciones multiplanares, complementada con dacriocistografía cuando se necesita definir el trayecto.

Qué observar

Distensión del saco lagrimal en el ángulo interno de la órbita, con contenido líquido y pared realzada
Engrosamiento e inflamación de los tejidos vecinos, con edema del párpado y de la mejilla
Nivel de la obstrucción a lo largo del conducto nasolagrimal hasta el meato inferior
Colección organizada o absceso, que puede requerir drenaje
Signos de extensión hacia la órbita: Celulitis preseptal frente a afectación posseptal
Alteraciones óseas del conducto o del hueso lagrimal, y lesiones nasosinusales que expliquen la obstrucción

Hallazgos

Distensión del saco lagrimal en el ángulo interno de la órbita con contenido líquido, pared realzada y edema de los tejidos blandos vecinos limitado al plano preseptal, con obstrucción del conducto nasolagrimal en su porción distal, hallazgos compatibles con dacriocistitis aguda.

Perlas

La pregunta clínica más importante es si la inflamación se limita al plano preseptal o si ha rebasado el septo orbitario, porque la afectación posseptal cambia el tratamiento y el pronóstico visual. En el lactante la obstrucción congénita del extremo distal del conducto es muy frecuente y suele resolverse de forma espontánea, mientras que en el adulto con obstrucción crónica hay que descartar una lesión tumoral del saco, poco frecuente pero grave. La presencia de sangre en la epífora o una masa que persiste tras la inflamación deben hacer pensar en un tumor.

Diagnóstico diferencial

Celulitis preseptal de otro origen: Muestra edema difuso del párpado sin distensión del saco lagrimal ni obstrucción del conducto, con frecuencia tras una lesión cutánea.
Celulitis orbitaria posseptal: Presenta afectación de la grasa retroseptal, proptosis y posible absceso subperióstico, con origen habitual en el seno etmoidal.
Mucocele del saco lagrimal: Es una lesión distendida de pared fina sin realce inflamatorio ni dolor, con obstrucción crónica y sin signos infecciosos.
Tumor del saco lagrimal: Se manifiesta como una masa sólida que realza, con posible erosión ósea, que persiste tras el tratamiento antibiótico y puede cursar con epífora hemática.
Sinusitis etmoidal con extensión medial: El proceso se centra en las celdillas etmoidales con ocupación y afectación de la lámina papirácea, sin distensión primaria del saco.

Simuladores

Un saco lagrimal levemente distendido puede ser un hallazgo casual sin significado clínico si no hay realce ni edema.
El realce de la mucosa del conducto nasolagrimal es fisiológico y no debe interpretarse como inflamación por sí solo.
Un dacriolito puede confundirse con una calcificación vascular o con un cuerpo extraño.
Una celda etmoidal anterior muy neumatizada puede simular una colección medial en cortes aislados.

Por modalidad

TC: Técnica de elección en el cuadro agudo: Define la extensión, la relación con el septo orbitario, el hueso y las colecciones.
RM: Mejor para caracterizar masas del saco lagrimal y para valorar la extensión a partes blandas y la afectación intracraneal.
US: Puede mostrar la distensión del saco y su contenido en manos expertas, con la ventaja de la exploración a pie de cama.
RX: La dacriocistografía con contraste define el nivel y el tipo de obstrucción, y hoy se emplea en la valoración de la epífora crónica.

Protocolo

Tomografía de órbitas y senos paranasales con cortes finos en el plano axial y reconstrucciones coronales y sagitales, con contraste intravenoso para valorar el realce de la pared y la existencia de colecciones. Se emplean ventanas de partes blandas y ósea. En la epífora crónica se realiza dacriocistografía o estudio combinado con tomografía tras la instilación de contraste, que muestra el nivel de la obstrucción. La resonancia se reserva para caracterizar masas del saco. Es imprescindible informar de forma explícita si la afectación es preseptal o posseptal.

Clasificación

La descripción distingue la dacriocistitis aguda de la crónica y precisa el nivel de la obstrucción en presacular, sacular o postsacular, información que orienta el tratamiento y el tipo de derivación quirúrgica. La afectación orbitaria se comunica según los estadios habituales de la infección orbitaria, que separan la celulitis preseptal de la celulitis posseptal, del absceso subperióstico, del absceso orbitario y de la trombosis del seno cavernoso.

Errores frecuentes

No precisar si la inflamación rebasa el septo orbitario.
Atribuir toda epífora a obstrucción funcional sin descartar una masa del saco lagrimal.
Omitir la valoración de los senos paranasales, que pueden ser el origen o la vía de extensión.
Confundir un mucocele crónico con una dacriocistitis aguda por no valorar el realce ni la clínica.
No reconocer un dacriolito como causa de obstrucción recurrente.

Imagen

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