Ficha del catálogo

Invasión perineural en los tumores de cabeza y cuello

Sistema: Cabeza y cuello
Modalidad: RM
Región: Base del cráneo y nervios craneales
Dificultad: Avanzado

Diseminación de un tumor a lo largo del trayecto de un nervio, con extensión a distancia que puede alcanzar la base del cráneo y el interior del cráneo. Es una vía característica de determinados tumores como el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma epidermoide y algunos tumores cutáneos de la cara, y su detección modifica el campo quirúrgico, el volumen de irradiación y el pronóstico.

Técnica

Resonancia con cortes finos potenciados en T1 sin y con contraste y saturación grasa, en los planos que siguen el trayecto de los nervios trigémino y facial, complementada con tomografía para valorar los agujeros de la base.

Qué observar

Engrosamiento y realce anómalo del nervio, comparado siempre con el lado contralateral
Sustitución de la grasa que rodea al nervio en su salida por los agujeros de la base
Ensanchamiento o erosión de los agujeros óseos, como el redondo, el oval o el estilomastoideo
Realce y engrosamiento del ganglio del trigémino y del cavum que lo contiene
Atrofia y cambio de señal de los músculos inervados, signo indirecto de denervación
Continuidad del realce desde el tumor primario hasta el segmento nervioso afectado

Hallazgos

Engrosamiento y realce anómalo de un nervio con sustitución de la grasa perineural en su salida por el agujero correspondiente de la base del cráneo y ensanchamiento de ese agujero, en continuidad con el tumor primario, hallazgos compatibles con invasión perineural.

Perlas

La comparación con el lado contralateral es la maniobra más rentable, porque el realce leve y simétrico de algunos segmentos nerviosos es normal. La sustitución de la grasa que rodea al nervio en su emergencia es un signo precoz y muy útil, mejor valorado en secuencias potenciadas en T1 sin saturación grasa. La denervación muscular es un signo indirecto que puede ser la primera pista, con edema del músculo en la fase aguda y atrofia con sustitución grasa en la crónica. La afectación puede ser discontinua, de modo que un segmento normal no descarta la extensión más allá.

Diagnóstico diferencial

Realce fisiológico de estructuras nerviosas y venosas: Es simétrico y de calibre normal, sin engrosamiento ni sustitución de la grasa perineural, y sigue el trayecto de plexos venosos conocidos.
Schwannoma de un nervio craneal: Es una lesión fusiforme bien delimitada que ensancha el agujero de forma armónica, sin tumor primario en continuidad.
Neuritis inflamatoria o infecciosa: Produce realce del nervio sin engrosamiento nodular ni destrucción ósea, con clínica aguda y evolución favorable con tratamiento.
Meningioma con extensión por los agujeros: Muestra base dural amplia, realce homogéneo intenso e hiperostosis del hueso vecino en lugar de erosión.
Enfermedad granulomatosa de la base del cráneo: Se acompaña de afectación meníngea difusa y de manifestaciones sistémicas, con realce más extenso y menos ceñido al trayecto nervioso.

Simuladores

El plexo venoso que rodea a algunos nervios en su salida realza de forma intensa y puede parecer invasión (la simetría y el calibre normal del nervio lo aclaran).
La saturación grasa incompleta en la base del cráneo genera zonas de falso realce por artefacto.
La atrofia muscular por una cirugía previa puede confundirse con denervación de origen tumoral.
Un agujero de la base asimétrico de forma constitucional puede parecer ensanchado por invasión.

Por modalidad

RM: Técnica de elección: Sus secuencias con contraste y saturación grasa detectan el engrosamiento y el realce nervioso y la extensión intracraneal.
TC: Valora el ensanchamiento y la erosión de los agujeros de la base y complementa el estudio cuando la resonancia no es posible.
US: Sin utilidad para los trayectos profundos, aunque puede detectar engrosamiento de nervios superficiales de la cara.
RX: Sin papel diagnóstico en esta situación.

Protocolo

Resonancia con cortes finos y campo de visión ajustado, con secuencias potenciadas en T1 sin saturación grasa para valorar la grasa perineural, secuencias potenciadas en T1 con contraste y saturación grasa en los planos axial y coronal, y adquisición volumétrica que permita seguir el trayecto completo desde el tumor hasta el tronco encefálico. Es obligado incluir la base del cráneo y el cavum trigeminal. Se completa con tomografía con ventana ósea para los agujeros. El informe debe nombrar el nervio y la rama afectada y precisar el segmento más proximal comprometido.

Clasificación

Se distingue la invasión perineural detectada solo en la histología, sin traducción en la imagen, de la extensión perineural visible en el estudio, que es la que modifica el tratamiento. La descripción se organiza por nervio y por segmento, señalando la afectación más proximal alcanzada y la existencia de extensión intracraneal, datos que se incorporan a la estadificación local de varios tumores de cabeza y cuello.

Errores frecuentes

No comparar con el lado contralateral y sobrevalorar un realce fisiológico.
Omitir las secuencias potenciadas en T1 sin saturación grasa, que muestran la sustitución de la grasa perineural.
Limitar el campo de estudio y no seguir el nervio hasta su origen en el tronco encefálico.
Pasar por alto los signos de denervación muscular, que pueden ser la primera manifestación.
Asumir que un segmento nervioso normal excluye la afectación más proximal, dado que la extensión puede ser discontinua.

Imagen

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