Ficha del catálogo

Parálisis de la cuerda vocal

Sistema: Cabeza y cuello
Modalidad: TC
Región: Laringe, cuello y mediastino
Dificultad: Intermedio

Pérdida de la movilidad de una cuerda vocal por lesión del nervio vago o de su rama laríngea recurrente, que se manifiesta con disfonía y a veces con aspiración. El papel de la imagen no es diagnosticar la parálisis, que se establece por laringoscopia, sino recorrer todo el trayecto del nervio para encontrar la causa.

Técnica

Tomografía con contraste intravenoso que abarca desde la base del cráneo hasta el arco aórtico en el lado izquierdo y hasta la arteria subclavia en el derecho, con cortes finos y reconstrucciones multiplanares.

Qué observar

Signos laríngeos de la parálisis: Dilatación del ventrículo laríngeo y del seno piriforme homolaterales
Engrosamiento y desplazamiento medial del pliegue ariepiglótico y rotación del cartílago aritenoides
Atrofia y sustitución grasa del músculo tiroaritenoideo con aspecto adelgazado de la cuerda
Trayecto completo del nervio vago en el espacio carotídeo, desde el agujero yugular hasta el tórax
Trayecto del nervio laríngeo recurrente: Rodea el arco aórtico a la izquierda y la arteria subclavia a la derecha
Lesiones causales: Tumores de tiroides, esófago, pulmón, adenopatías mediastínicas y cambios posquirúrgicos

Hallazgos

Dilatación del ventrículo laríngeo y del seno piriforme con rotación anteromedial del cartílago aritenoides y atrofia del músculo tiroaritenoideo homolateral, hallazgos que traducen parálisis de la cuerda vocal, con una masa mediastínica que engloba el trayecto del nervio laríngeo recurrente como causa.

Perlas

La asimetría laríngea puede llevar a informar como tumor lo que en realidad es la propia parálisis, error frecuente que se evita reconociendo el conjunto de signos secundarios. El estudio debe cubrir todo el recorrido del nervio, y su extensión caudal es distinta en cada lado, dato que conviene tener claro antes de programar la adquisición. Cuando el trayecto es normal y no aparece causa, hay que revisar de forma dirigida el agujero yugular y la base del cráneo, y valorar el antecedente quirúrgico cervical o torácico.

Diagnóstico diferencial

Carcinoma de laringe con fijación cordal: Muestra una masa que realza en la propia cuerda o en el espacio paraglótico, con engrosamiento asimétrico y sin la dilatación armónica del ventrículo.
Laringocele: Es una dilatación llena de aire o de líquido del ventrículo laríngeo que se comunica con él y varía con las maniobras de esfuerzo.
Quiste sacular: Es una lesión de contenido líquido bien delimitada en el espacio paraglótico, sin comunicación aérea y sin signos de denervación.
Artritis o luxación cricoaritenoidea: Presenta alteración de la posición y de la densidad del cartílago aritenoides con antecedente traumático o de intubación, sin atrofia muscular.
Asimetría por posición o por fonación durante la adquisición: Se resuelve repitiendo el estudio en respiración tranquila, sin los signos de atrofia ni la dilatación ventricular fija.

Simuladores

La fonación durante la adquisición cierra la glotis y genera una asimetría que puede confundirse con parálisis o con tumor.
La grasa del espacio paraglótico en la cuerda atrófica puede parecer una lesión de baja densidad.
Un aritenoides rotado por la propia parálisis puede interpretarse como luxación traumática.
El artefacto de endurecimiento del haz por los hombros degrada la valoración de la laringe baja y del opérculo torácico.

Por modalidad

TC: Técnica de elección: Recorre todo el trayecto nervioso en una sola adquisición y detecta las causas cervicales y mediastínicas.
RM: Útil para la base del cráneo, el agujero yugular y las lesiones del espacio carotídeo, y para valorar la afectación perineural.
US: Explora la tiroides, el espacio carotídeo cervical y las adenopatías, y permite valorar la movilidad cordal en tiempo real en manos expertas.
RX: La radiografía de tórax puede mostrar una masa pulmonar o mediastínica causal, aunque nunca sustituye al estudio completo.

Protocolo

Tomografía con contraste intravenoso y cortes finos desde la base del cráneo, prolongando la adquisición hasta el arco aórtico en las parálisis izquierdas y hasta la región de la arteria subclavia en las derechas, con reconstrucciones en los tres planos. La adquisición se realiza en respiración tranquila, evitando la fonación y la maniobra de Valsalva. Cuando el estudio inicial no muestra causa, se completa con resonancia dirigida a la base del cráneo y al agujero yugular. El informe debe consignar los signos laríngeos secundarios y el recorrido nervioso explorado.

Clasificación

No existe una escala radiológica específica. La descripción se organiza por el nivel de la lesión a lo largo del trayecto nervioso, distinguiendo las causas centrales, las del agujero yugular y la base del cráneo, las del espacio carotídeo cervical, las tiroideas y esofágicas, y las mediastínicas, esquema que se corresponde con la secuencia de revisión sistemática del estudio.

Errores frecuentes

Informar como tumor la asimetría laríngea propia de la parálisis.
No extender el estudio hasta el nivel adecuado según el lado afectado.
Realizar la adquisición durante la fonación y generar asimetrías artificiales.
Concluir el estudio como normal sin revisar de forma dirigida el agujero yugular y la base del cráneo.
No consignar el antecedente de cirugía tiroidea, cervical o torácica, causa habitual de la lesión nerviosa.

Imagen

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