Ficha del catálogo
Carcinomatosis peritoneal
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- TC
- Región
- Peritoneo, epiplón y mesenterio
- Dificultad
- Avanzado
Es la diseminación de una neoplasia por las superficies peritoneales, con implantes en el epiplón, el mesenterio, las gotieras paracólicas y el fondo de saco pélvico. Los tumores de ovario, estómago, colon, páncreas y apéndice son los orígenes más frecuentes. Suele manifestarse con ascitis, distensión, dolor y a veces obstrucción intestinal.
Técnica
La tomografía abdominopélvica con medio de contraste intravenoso en fase portal es el estudio habitual de detección y de seguimiento. La resonancia con secuencias de difusión mejora la detección de implantes pequeños, sobre todo en el mesenterio y en las superficies serosas del intestino delgado. La tomografía por emisión de positrones aporta información en algunos tumores, aunque tiene limitaciones para los implantes milimétricos y para los tumores mucinosos.
Qué observar
- Ascitis, en especial cuando es loculada o asimétrica y se acumula en recesos poco habituales
- Engrosamiento nodular o irregular del peritoneo parietal con realce
- Infiltración del epiplón mayor, desde la reticulación fina hasta la placa sólida conocida como torta omental
- Nódulos y estriaciones en el mesenterio, con retracción y aspecto estrellado
- Implantes en el fondo de saco pélvico, en la superficie hepática y en las gotieras paracólicas
- Calcificaciones en los implantes y componente gelatinoso que festonea el borde hepático
Hallazgos
El espectro va desde una ascitis aparentemente aislada hasta una infiltración masiva del epiplón. Los implantes se ven como nódulos de partes blandas que realzan sobre la grasa, con engrosamiento peritoneal en placa o nodular. La afectación mesentérica produce un patrón de estrellas o de pliegues retraídos que fija las asas. En el pseudomixoma peritoneal el material mucinoso de baja densidad comprime y festonea los contornos del hígado y del bazo, dato muy característico. La afectación de la serosa del intestino delgado puede provocar obstrucciones múltiples de bajo grado.
Perlas
La ascitis en un paciente oncológico obliga a revisar de forma sistemática los lugares donde el líquido deposita las células, que son el fondo de saco pélvico, el receso de Morison, el epiplón mayor y la región ileocecal. Una ascitis loculada o que festonea el contorno hepático debe hacer pensar en un origen mucinoso, porque su manejo y su pronóstico difieren mucho de la carcinomatosis clásica.
Diagnóstico diferencial
- Tuberculosis peritoneal
- Engrosamiento peritoneal liso y regular, adenopatías con centro necrótico y ascitis de alta densidad, en contexto epidemiológico.
- Mesotelioma peritoneal
- Engrosamiento peritoneal difuso con poca ascitis en algunas formas y antecedente de exposición a asbesto.
- Ascitis por cirrosis
- Líquido libre homogéneo con signos de hepatopatía crónica y sin nódulos ni engrosamiento peritoneal.
- Peritonitis bacteriana o esclerosante
- Realce peritoneal difuso con contexto clínico infeccioso o antecedente de diálisis peritoneal.
- Linfomatosis peritoneal
- Masas homogéneas voluminosas con adenopatías retroperitoneales bulky y escasa retracción mesentérica.
Simuladores
- Grasa omental infiltrada por edema en la hipoalbuminemia o en la insuficiencia cardiaca
- Adherencias posquirúrgicas que retraen el mesenterio sin nódulos verdaderos
- Paniculitis mesentérica, que engrosa la grasa con halo graso preservado alrededor de los vasos
Por modalidad
- TC
- Es el método de referencia práctica para el mapeo inicial y el seguimiento, aunque pierde implantes menores de 5 mm
- RM
- La difusión aumenta la detección de implantes pequeños, sobre todo en el mesenterio y en la pelvis
- US
- Guía la punción de ascitis y puede detectar implantes superficiales, pero no sirve para el mapeo completo
Protocolo
Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con medio de contraste intravenoso en fase portal a los 70 segundos, con contraste oral neutro y buena distensión intestinal, cortes finos y reconstrucciones coronales. En resonancia se usan secuencias T2, difusión con valores b altos y T1 con gadolinio y supresión grasa, con cobertura desde las cúpulas diafragmáticas hasta el suelo pélvico.
Clasificación
El índice de carcinomatosis peritoneal divide el abdomen en nueve regiones y el intestino delgado en cuatro segmentos, y asigna a cada uno una puntuación según el tamaño del implante mayor, desde ausencia de enfermedad hasta implantes de más de 5 cm o confluentes. La suma orienta la selección de candidatos a citorreducción y a quimioterapia intraperitoneal. El informe radiológico gana valor cuando describe la carga tumoral por regiones y señala en concreto la afectación del mesenterio del intestino delgado, del hilio hepático y de la raíz mesentérica, que condiciona la resecabilidad.
Errores frecuentes
- Informar solo la ascitis y no buscar de forma dirigida los implantes en los sitios de depósito
- Pasar por alto el festoneado hepático del pseudomixoma y etiquetarlo como ascitis simple
- Confundir la paniculitis mesentérica con infiltración tumoral del mesenterio
Imagen
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