Ficha del catálogo
Fístula perianal
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- RM
- Región
- Canal anal y espacios perineales
- Dificultad
- Avanzado
Es un trayecto inflamatorio anómalo que comunica el canal anal con la piel perineal o con otra estructura vecina. La mayoría se origina en la infección de una glándula anal, y una proporción importante se asocia a la enfermedad de Crohn. El objetivo de la imagen es mapear el trayecto, definir su relación con el complejo esfinteriano y detectar abscesos y extensiones secundarias.
Técnica
La resonancia magnética de pelvis es el estudio de elección. Se planifican los cortes en planos oblicuos alineados con el eje del canal anal, uno axial perpendicular y otro coronal paralelo, porque los planos ortogonales convencionales distorsionan la anatomía esfinteriana. No se requiere preparación especial y suele emplearse un espasmolítico para reducir el movimiento intestinal.
Qué observar
- Trayecto hiperintenso en secuencias sensibles al líquido, con realce de sus paredes tras el contraste
- Localización del orificio interno en el canal anal, descrita según la esfera del reloj y su altura respecto de la línea dentada
- Relación del trayecto con el esfínter interno, el esfínter externo y el músculo elevador del ano
- Extensiones secundarias, en especial las ramificaciones en herradura por los espacios interesfinteriano o isquioanal
- Colecciones organizadas con contenido restringido en difusión, que indican absceso
- Grado de fibrosis del trayecto, que se ve hipointenso y con escaso realce cuando la enfermedad está inactiva
Hallazgos
El trayecto aparece como una línea de alta señal en T2 y en las secuencias con supresión grasa, con realce parietal tras el gadolinio y restricción en difusión cuando contiene material purulento. Los trayectos interesfinterianos discurren entre ambos esfínteres, los transesfinterianos atraviesan el esfínter externo hacia la fosa isquioanal, los supraesfinterianos ascienden por encima del músculo puborrectal y los extraesfinterianos atraviesan el elevador desde el recto sin relación con el canal anal. La forma en herradura rodea el canal por los espacios posteriores y suele tener un origen posterior en la línea media.
Perlas
Lo que cambia la conducta quirúrgica es la cantidad de esfínter externo que el trayecto atraviesa y la existencia de colecciones o de trayectos secundarios no drenados, que son la causa más frecuente de recurrencia. Por eso el informe debe ser descriptivo y quirúrgicamente útil, con la posición del orificio interno, el recorrido respecto de los esfínteres, las extensiones y el estado de actividad. En el paciente con enfermedad de Crohn los trayectos suelen ser múltiples y complejos, y su respuesta al tratamiento se sigue por el descenso del realce y de la señal en las secuencias sensibles al líquido.
Diagnóstico diferencial
- Absceso perianal sin fístula demostrable
- Colección con realce periférico sin trayecto lineal que llegue al canal anal.
- Sinus pilonidal
- Trayecto en la línea media del pliegue interglúteo, superficial y sin comunicación con el canal anal.
- Hidradenitis supurativa
- Múltiples trayectos y colecciones cutáneas y subcutáneas que respetan el complejo esfinteriano.
- Neoplasia del canal anal o adenocarcinoma sobre fístula crónica
- Masa de partes blandas con realce sólido y componente mucinoso muy hiperintenso en T2.
- Quiste o resto del desarrollo retrorrectal
- Lesión bien delimitada de contenido líquido sin trayecto ni signos inflamatorios activos.
Simuladores
- Vasos y ligamentos normales del espacio interesfinteriano que aparentan trayectos finos
- Sedal quirúrgico ya colocado, que se ve como una estructura lineal sin señal
- Cambios posquirúrgicos con fibrosis lineal que no realza ni restringe en difusión
Por modalidad
- RM
- Es el método de referencia por su contraste de partes blandas y por su capacidad de mostrar el complejo esfinteriano
- US
- El ultrasonido endoanal define bien los trayectos cercanos al esfínter pero tiene campo de visión limitado para las extensiones lejanas
- TC
- Aporta poco en la caracterización del trayecto y se reserva para el paciente séptico en el que se buscan colecciones profundas
Protocolo
Resonancia de pelvis con bobina de superficie, secuencias T2 de alta resolución en planos axial y coronal oblicuos al canal anal, T2 con supresión grasa o STIR, difusión y T1 con supresión grasa antes y después de gadolinio. El campo de visión debe incluir desde el elevador del ano hasta el margen anal y abarcar las fosas isquioanales por completo.
Clasificación
La clasificación anatómica clásica de Parks distingue cuatro tipos según la relación del trayecto con el aparato esfinteriano, que son la interesfinteriana, la transesfinteriana, la supraesfinteriana y la extraesfinteriana. Para la resonancia se emplea además una graduación en cinco grados que combina el recorrido con la presencia de extensiones secundarias y de abscesos, de modo que los grados bajos corresponden a trayectos interesfinterianos simples y los altos a trayectos transesfinterianos o supraesfinterianos con ramificaciones o colecciones.
Errores frecuentes
- Adquirir los planos ortogonales del cuerpo en lugar de planos oblicuos al canal anal y distorsionar la anatomía
- Describir el trayecto principal y omitir las extensiones secundarias, causa frecuente de recidiva
- Confundir fibrosis inactiva con trayecto activo por no valorar el realce ni la señal en difusión
Imagen
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