Ficha del catálogo

Colecciones de la pancreatitis aguda

Sistema

Digestivo

Modalidad

TC

Región

Páncreas y espacios peripancreáticos

Dificultad

Avanzado

La pancreatitis aguda genera colecciones cuyo nombre y significado dependen de dos factores, la existencia o no de necrosis y el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro. La terminología actual es precisa y su uso correcto tiene consecuencias directas, porque un pseudoquiste y una colección con necrosis se tratan de manera distinta. El informe radiológico es el que aporta esos dos datos y por eso debe emplear los términos con rigor.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso en fase pancreática y venosa portal es la técnica de referencia para valorar la necrosis y las colecciones. Conviene no realizarla en las primeras horas, porque la necrosis tarda en delimitarse y un estudio muy precoz la subestima. La resonancia define mejor el contenido sólido dentro de una colección y el estado del conducto pancreático principal.

Qué observar

• Existencia de necrosis del parénquima o de la grasa peripancreática, definida por la ausencia de realce
• Tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro, que separa las fases precoz y tardía
• Presencia de una pared propia bien definida alrededor de la colección
• Contenido de la colección, homogéneo y líquido o heterogéneo con material sólido
• Gas dentro de la colección, que sugiere infección o comunicación con el tubo digestivo
• Complicaciones vasculares, con pseudoaneurismas y trombosis del eje esplenoportal

Hallazgos

En la pancreatitis sin necrosis las colecciones de las primeras semanas son homogéneas, siguen los planos fasciales y carecen de pared propia, y cuando persisten más allá de la cuarta semana y desarrollan una pared bien definida se denominan pseudoquistes. En la pancreatitis con necrosis las colecciones contienen material sólido desde el principio, tienen contornos irregulares y aspecto heterogéneo, y al organizarse con una pared propia después de la cuarta semana constituyen la necrosis encapsulada. La distinción entre ambas familias descansa en reconocer el componente sólido, que la tomografía puede subestimar y que la resonancia o la ecografía muestran mejor. El gas dentro de una colección sugiere infección, aunque también puede proceder de una fístula con el tubo digestivo. La rotura del conducto pancreático principal, que deja un segmento de glándula sin drenaje, explica las colecciones que recidivan tras el tratamiento.

Perlas

Antes de nombrar una colección conviene responder dos preguntas, si hay necrosis y cuántas semanas han pasado, porque de esas respuestas sale el término correcto. Llamar pseudoquiste a una colección con contenido necrótico es el error con mayor repercusión clínica, ya que sugiere un drenaje simple que fracasará. La resonancia es de gran ayuda cuando una colección aparentemente líquida no se resuelve con el drenaje, porque revela el material sólido que la tomografía no mostraba.

Diagnóstico diferencial

Neoplasia quística del páncreas

Lesión con pared propia y septos en paciente sin antecedente de pancreatitis, a veces con comunicación con el conducto.

Absceso de otro origen en el abdomen superior

Colección alejada de los planos peripancreáticos con foco distinto identificable.

Ascitis pancreática

Líquido libre difuso sin pared propia ni contenido sólido, por fuga mantenida del conducto.

Pseudoaneurisma de una arteria peripancreática

Estructura redondeada con realce idéntico al de las arterias en todas las fases.

Simuladores

• Asa de intestino delgado llena de líquido junto al páncreas
• Estómago o duodeno distendido que aparenta una colección peripancreática
• Líquido libre en el espacio pararrenal anterior sin colección organizada

Por modalidad

TC

Es la técnica de referencia para valorar la necrosis y las colecciones y para guiar el drenaje percutáneo

RM

Detecta mejor el material sólido dentro de las colecciones y valora el estado del conducto pancreático principal

Protocolo

Tomografía abdominal con medio de contraste intravenoso, con fase pancreática a los 40 a 45 segundos y fase venosa portal a los 70 segundos, evitando realizarla en las primeras horas del cuadro. Se emplean cortes finos con reconstrucciones coronales para seguir la extensión por los planos fasciales. La resonancia con secuencias potenciadas en T2 y colangiografía se añade cuando se necesita valorar el contenido sólido o el conducto principal.

Clasificación

La terminología vigente distingue cuatro entidades. En la pancreatitis sin necrosis se describen la colección líquida peripancreática aguda, sin pared, y el pseudoquiste, ya encapsulado a partir de la cuarta semana. En la pancreatitis con necrosis se describen la colección necrótica aguda y la necrosis encapsulada, con pared definida en la fase tardía.

Errores frecuentes

• Llamar pseudoquiste a una colección que contiene material necrótico
• Realizar la tomografía en las primeras horas y subestimar la extensión de la necrosis
• No buscar pseudoaneurismas ni trombosis del eje esplenoportal en las pancreatitis graves

Imagen

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