Ficha del catálogo
Colecistitis enfisematosa
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- TC
- Región
- Vesícula biliar
- Dificultad
- Intermedio
Es una forma grave de colecistitis en la que bacterias productoras de gas colonizan la pared vesicular y generan aire dentro de ella y de su luz. Predomina en varones de edad avanzada y en pacientes con diabetes, y con frecuencia no se asocia a litiasis, ya que su mecanismo se relaciona con la isquemia de la pared por afectación de la arteria cística. Evoluciona con rapidez hacia la gangrena y la perforación, por lo que constituye una urgencia quirúrgica.
Técnica
La tomografía es la técnica más sensible y específica para detectar el gas y definir su distribución, y debe revisarse siempre en ventana de pulmón. La ecografía suele ser la primera exploración y puede sugerir el diagnóstico, aunque el gas produce artefactos que dificultan la valoración. El medio de contraste intravenoso ayuda a evaluar el realce de la pared y las complicaciones.
Qué observar
- Gas dentro de la pared vesicular, que dibuja una línea curva siguiendo su contorno
- Gas en la luz de la vesícula, con nivel entre el aire y la bilis y sin comunicación con el tubo digestivo
- Extensión del gas a los tejidos vecinos o al espacio perivesicular, signo de perforación
- Estado del realce de la pared, con zonas sin captación que indican necrosis
- Presencia o ausencia de cálculos, ya que en esta forma pueden faltar
- Colecciones perivesiculares, abscesos hepáticos vecinos y líquido libre
Hallazgos
La tomografía muestra burbujas o una banda continua de aire dentro de la pared vesicular, que la recorren siguiendo su curvatura, además de gas en la luz que forma un nivel con la bilis. La distinción con el aire procedente del tubo digestivo se hace comprobando que el gas queda confinado al contorno vesicular y que no existe fístula ni antecedente de manipulación biliar. La pared puede mostrar zonas sin realce, que traducen necrosis, y la aparición de gas fuera de la vesícula o de una colección adyacente indica perforación. En la ecografía se ven ecos brillantes en la pared o en la porción no declive de la luz, con reverberación y sombra sucia que impide valorar lo que hay por detrás, un aspecto que puede confundirse con asas intestinales o con un cálculo grande.
Perlas
El diagnóstico se sostiene en reconocer que el aire sigue la forma de la vesícula y no la de un asa, y la ventana de pulmón en tomografía es la herramienta que lo resuelve. Ante una colecistitis en un paciente diabético o con evolución tórpida conviene buscar de forma dirigida el gas, porque su presencia cambia la urgencia del tratamiento. La ausencia de cálculos no descarta el diagnóstico y de hecho es frecuente en esta forma.
Diagnóstico diferencial
- Colecistitis aguda litiásica no complicada
- Pared engrosada con líquido perivesicular y cálculos, sin gas en la pared ni en la luz.
- Neumobilia por fístula o manipulación previa
- Aire en los conductos intrahepáticos con antecedente de esfinterotomía, derivación o fístula biliodigestiva.
- Absceso perivesicular con gas
- Colección con pared propia fuera de la vesícula, aunque puede coexistir como complicación.
- Vesícula porcelana
- Calcificación de la pared, de densidad muy alta y no aérea, sin signos inflamatorios agudos.
Simuladores
- Asa duodenal o colónica adosada a la vesícula con gas en su interior
- Artefacto de reverberación en ecografía por un cálculo grande con sombra sucia
- Aire introducido tras colocación reciente de un drenaje o tras una punción vesicular
Por modalidad
- TC
- Es la técnica más sensible y específica, define la localización del gas y las complicaciones asociadas
- US
- Suele ser la primera exploración y sugiere el diagnóstico, aunque el gas genera artefactos que limitan la valoración
Protocolo
Tomografía abdominal con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal, con cortes finos y revisión obligatoria en ventana de pulmón para localizar el gas. Se emplean reconstrucciones coronales y sagitales que sigan el contorno vesicular. Cuando el paciente no es candidato a cirugía inmediata se valora la colocación de un drenaje percutáneo guiado por imagen.
Clasificación
Errores frecuentes
- No revisar la ventana de pulmón y pasar por alto el gas parietal
- Confundir el gas de un asa adosada con gas dentro de la pared vesicular
- Descartar el diagnóstico por no encontrar cálculos, cuando en esta forma pueden estar ausentes
Imagen
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