Ficha del catálogo

Dehiscencia de anastomosis intestinal

Sistema

Digestivo

Modalidad

TC

Región

Abdomen posquirúrgico

Dificultad

Avanzado

Es la falta de cicatrización de una sutura o de una línea de grapas que une dos segmentos del tubo digestivo, con paso de contenido intestinal a la cavidad abdominal. Es la complicación más temida de la cirugía digestiva, sobre todo en las anastomosis colorrectales bajas, y se asocia a una mortalidad elevada. Suele manifestarse entre el quinto y el décimo día del posoperatorio, con fiebre, dolor, íleo prolongado o débito anómalo por los drenajes.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso es el estudio inicial. Cuando se busca confirmar la fuga se administra además contraste hidrosoluble por la vía que corresponda, oral en las anastomosis altas y rectal a baja presión en las colorrectales. El contraste rectal es especialmente útil porque demuestra el trayecto y el punto exacto de la solución de continuidad.

Qué observar

• Aire extraluminal alrededor de la línea de sutura, en cantidad o localización que no se explique por la cirugía reciente
• Colección adyacente a la anastomosis, con realce periférico y burbujas en su interior
• Discontinuidad visible de la línea de grapas o separación de los cabos
• Extravasación del contraste administrado por vía oral o rectal fuera de la luz
• Trabeculación de la grasa y engrosamiento del peritoneo alrededor de la anastomosis
• Líquido libre de densidad alta, íleo prolongado y signos de peritonitis difusa

Hallazgos

El hallazgo con mayor valor es la salida de contraste desde la luz hacia una colección o hacia la cavidad libre, ya que confirma la fuga y localiza el punto. En su ausencia, la combinación de una colección junto a la anastomosis con burbujas de aire y realce periférico, sumada a aire libre que aumenta respecto a estudios previos, es muy sugerente. Hay que tener presente que tras una laparotomía o una laparoscopia queda aire libre residual, que suele reabsorberse en el curso de la primera semana, de modo que el criterio útil es la evolución y no la simple presencia de aire. En las anastomosis colorrectales bajas la fuga puede quedar contenida en el hueco presacro y manifestarse como una colección con nivel líquido y gas.

Perlas

Comparar con la tomografía previa es la maniobra que más cambia la interpretación, porque distingue el aire posquirúrgico normal, que disminuye, del aire de una fuga, que aumenta. Un estudio sin extravasación no descarta la dehiscencia, en especial si es pequeña o está sellada, y ante sospecha clínica alta conviene repetirlo. Conviene informar de forma explícita la relación de la colección con la anastomosis y con los drenajes, porque orienta el drenaje percutáneo o la reintervención.

Diagnóstico diferencial

Colección posquirúrgica estéril o seroma

Colección homogénea sin burbujas ni realce periférico marcado, que disminuye en controles.

Absceso intraabdominal sin fuga demostrable

Colección con realce y gas alejada de la anastomosis, sin extravasación de contraste.

Íleo posoperatorio prolongado

Dilatación difusa de asas sin colección ni aire extraluminal en aumento.

Hematoma del lecho quirúrgico

Colección de densidad alta sin burbujas, que no realza y que evoluciona hacia la reabsorción.

Simuladores

• Aire libre residual normal de los primeros días tras la cirugía
• Material hemostático reabsorbible dejado en el lecho, que contiene burbujas y simula un absceso
• Trayecto del drenaje con aire y líquido, sin comunicación con la luz intestinal

Por modalidad

TC

Es el método de elección, valora la anastomosis, las colecciones y el aire libre y guía el drenaje percutáneo

RX

El estudio con contraste hidrosoluble por vía rectal puede demostrar la fuga en anastomosis bajas cuando la tomografía es dudosa

Protocolo

Tomografía abdominopélvica con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal a los 70 segundos, comparando siempre con los estudios posoperatorios previos. Ante sospecha de anastomosis colorrectal se añade contraste hidrosoluble por vía rectal instilado a baja presión y se repiten cortes de la pelvis. En anastomosis altas se emplea contraste hidrosoluble oral, nunca bario.

Clasificación

Errores frecuentes

• Interpretar el aire libre residual normal de los primeros días como signo de fuga
• No administrar contraste rectal ante la sospecha de fuga en una anastomosis colorrectal baja
• Descartar la dehiscencia por un estudio sin extravasación pese a una sospecha clínica alta

Imagen

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