Ficha del catálogo

Fuga biliar posquirúrgica y bilioma

Sistema: Digestivo
Modalidad: TC
Región: Hígado y vía biliar
Dificultad: Intermedio

Es la salida de bilis fuera del árbol biliar tras una intervención, un traumatismo o un procedimiento percutáneo. La causa más frecuente es la colecistectomía, con lesión del conducto cístico o de un conducto accesorio del lecho vesicular, y también aparece tras resecciones hepáticas y trasplante. Cuando la bilis se colecciona y queda delimitada por tejido, se denomina bilioma, y su contaminación bacteriana lo transforma en un absceso.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso detecta la colección y su relación con el lecho quirúrgico, pero no demuestra por sí sola el origen biliar. La colangiorresonancia define el árbol biliar y, realizada con un medio de contraste de eliminación biliar, puede mostrar el paso del contraste a la colección y confirmar la fuga activa. La ecografía es útil para el seguimiento y para guiar el drenaje.

Qué observar

Colección de densidad baja y homogénea junto al lecho vesicular, en el espacio subhepático o perihepático
Ascitis de aspecto simple cuando la fuga no está delimitada y la bilis se dispersa
Dilatación de la vía biliar, que orienta a una lesión con obstrucción asociada
Material metálico de clips en el lecho quirúrgico y su relación con la colección
Signos de infección, con pared engrosada, realce periférico y burbujas de gas
Paso de contraste de eliminación biliar hacia la colección, que confirma la comunicación

Hallazgos

Se identifica una colección bien delimitada, de contenido homogéneo y densidad próxima a la del agua, situada con más frecuencia en el lecho vesicular o en el espacio subhepático. En las fugas de bajo débito la colección es pequeña y estable, mientras que en las de alto débito crece con rapidez y se acompaña de bilis libre en la cavidad, que se manifiesta como ascitis y produce irritación peritoneal. La colangiorresonancia muestra el árbol biliar y localiza el punto de escape, y con el medio de contraste eliminado por la bilis se ve el relleno de la colección en las adquisiciones tardías. Es importante distinguir la fuga simple del conducto cístico o de un conducto accesorio, que suele responder al drenaje y a la derivación endoscópica, de la lesión de la vía biliar principal, que puede requerir reconstrucción quirúrgica.

Perlas

Toda colección perihepática tras una colecistectomía debe considerarse bilioma hasta demostrar lo contrario, sobre todo si el paciente tiene dolor y elevación de la bilirrubina. La tomografía sola no distingue una colección biliar de un seroma o de un hematoma antiguo, de modo que ante la duda conviene pasar a la colangiorresonancia o a la punción. La aparición de dilatación de la vía biliar junto a la fuga cambia el pronóstico, ya que sugiere lesión del conducto principal.

Diagnóstico diferencial

Seroma posquirúrgico: Colección homogénea que permanece estable o disminuye y no se rellena con contraste de eliminación biliar.
Hematoma del lecho quirúrgico: Densidad inicial alta con áreas heterogéneas y descenso progresivo, sin comunicación biliar.
Absceso subhepático: Pared gruesa con realce marcado, gas interno y cuadro séptico, aunque puede coexistir con el bilioma.
Ascitis de otra causa: Líquido libre distribuido de forma difusa con contexto de hepatopatía o de hipoalbuminemia.

Simuladores

Quiste hepático simple periférico próximo al lecho quirúrgico
Vesícula remanente o muñón cístico dilatado tras una colecistectomía incompleta
Líquido fisiológico residual de los primeros días del posoperatorio, escaso y que se reabsorbe

Por modalidad

TC: Detecta la colección, su tamaño y sus complicaciones y guía el drenaje percutáneo
RM: La colangiorresonancia mapea el árbol biliar y, con medio de eliminación biliar, confirma y localiza la fuga

Protocolo

Tomografía abdominal con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal, comparando con estudios previos para valorar el crecimiento de la colección. Si se necesita confirmar el origen biliar se realiza colangiorresonancia con secuencias muy potenciadas en T2 y, cuando se dispone de él, con medio de contraste de eliminación biliar y adquisiciones tardías. El drenaje percutáneo se planea con guía ecográfica o tomográfica.

Clasificación

Errores frecuentes

Informar como seroma una colección perihepática tras colecistectomía sin plantear el bilioma
No valorar el calibre de la vía biliar y pasar por alto una lesión del conducto principal
Repetir tomografías sin pasar a la colangiorresonancia cuando la fuga no se localiza

Imagen

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