Ficha del catálogo

Hernia interna tras cirugía bariátrica

Sistema

Digestivo

Modalidad

TC

Región

Mesenterio e intestino delgado

Dificultad

Avanzado

Es la protrusión de asas intestinales a través de un defecto mesentérico creado por la propia cirugía, complicación característica del bypass gástrico en Y de Roux. Los defectos habituales son el del mesenterio de la anastomosis entre las dos asas de intestino delgado, el espacio situado entre el asa alimentaria y el mesocolon transverso y, cuando el montaje es retrocólico, el propio orificio del mesocolon. Produce dolor abdominal recurrente que puede ser intermitente durante meses y evolucionar de forma brusca a obstrucción con isquemia.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal es el estudio de elección y debe interpretarse conociendo el tipo de montaje quirúrgico. Se emplean cortes finos con reconstrucciones coronales y con seguimiento de los vasos mesentéricos, ya que buena parte de los signos son vasculares. El contraste oral positivo no es imprescindible y puede dificultar la valoración del realce parietal.

Qué observar

• Agrupación anómala de asas de intestino delgado en un compartimento, con aspecto encapsulado
• Remolino de los vasos mesentéricos alrededor de un eje, el signo más constante
• Cambio en la relación habitual entre la arteria y la vena mesentéricas superiores
• Desplazamiento de la anastomosis entre las dos asas intestinales fuera de su posición esperada
• Congestión y edema del mesenterio, con líquido libre y engrosamiento parietal
• Signos de obstrucción, con dilatación de asas, punto de transición y alteración del realce

Hallazgos

El hallazgo más útil y reproducible es el remolino mesentérico, formado por los vasos que se retuercen al pasar por el defecto, que se sigue mejor en reconstrucciones coronales y con proyección de intensidad media. Junto a él aparecen asas agrupadas en una localización anómala, con aspecto de conglomerado bien delimitado que desplaza el resto del contenido abdominal. La inversión o el cambio de la relación entre la arteria y la vena mesentéricas superiores es otro signo de valor. En el bypass en Y de Roux conviene localizar la anastomosis entre las dos asas de intestino delgado, cuya migración hacia un cuadrante distinto del habitual apoya el diagnóstico. La congestión mesentérica, el líquido libre y el engrosamiento parietal con realce alterado indican compromiso vascular y urgencia quirúrgica.

Perlas

En un paciente operado de bypass gástrico con dolor abdominal, la hernia interna debe considerarse aunque el estudio parezca normal a primera vista, porque los episodios son intermitentes y la tomografía entre crisis puede ser poco expresiva. Puede haber hernia interna sin dilatación significativa de asas, de manera que exigir un cuadro obstructivo clásico lleva a pasarla por alto. El remolino mesentérico es el signo que conviene buscar de forma dirigida en todos estos pacientes.

Diagnóstico diferencial

Obstrucción por brida posquirúrgica

Punto de transición único sin remolino vascular ni agrupación anómala de asas.

Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal

Dilatación del reservorio gástrico con estrechamiento en la unión, sin alteración mesentérica.

Invaginación del asa en el montaje quirúrgico

Imagen en diana con asa dentro de asa y grasa mesentérica invaginada, sin defecto mesentérico.

Vólvulo de intestino delgado sin cirugía previa

Torsión sobre un eje mesentérico en paciente sin montaje quirúrgico que explique el defecto.

Simuladores

• Remolino vascular leve fisiológico en un mesenterio laxo, sin agrupación de asas ni congestión
• Asas agrupadas por adherencias antiguas con calibre y realce normales
• Anatomía posquirúrgica desconocida interpretada como disposición anómala

Por modalidad

TC

Es el método de elección, muestra el remolino mesentérico, la agrupación de asas y los signos de sufrimiento

RX

El estudio baritado puede mostrar un agrupamiento anómalo de asas, pero es poco sensible y hoy tiene un papel muy limitado

Protocolo

Tomografía abdominopélvica con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal a los 70 segundos, con cortes de 1 mm y reconstrucciones coronales y sagitales. Resulta muy útil una lectura con proyección de intensidad media en el plano coronal para seguir los vasos mesentéricos y detectar el remolino. Se revisa la anatomía del montaje quirúrgico antes de informar y se localizan las anastomosis.

Clasificación

Errores frecuentes

• Descartar el diagnóstico porque no hay dilatación intestinal significativa
• No buscar el remolino mesentérico en un paciente con antecedente de bypass gástrico
• Informar sin conocer el tipo de montaje quirúrgico y confundir la anatomía normal posoperatoria con un hallazgo patológico

Imagen

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