Ficha del catálogo
Íleo biliar
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- TC
- Región
- Intestino delgado y vía biliar
- Dificultad
- Intermedio
Es una obstrucción intestinal mecánica producida por un cálculo biliar que ha migrado al tubo digestivo a través de una fístula entre la vesícula y el intestino, casi siempre colecistoduodenal. Afecta sobre todo a personas mayores con litiasis de larga evolución y su presentación puede ser intermitente, ya que el cálculo avanza y se detiene. Cuando el cálculo se impacta en el duodeno o en el píloro y provoca obstrucción gástrica, el cuadro recibe el nombre de síndrome de Bouveret.
Técnica
La tomografía sin contraste oral positivo es el estudio de elección, ya que permite ver la densidad del cálculo, el aire en la vía biliar y el punto de transición en una sola exploración. Conviene revisar las imágenes con ventana ancha, porque los cálculos poco calcificados tienen densidad próxima a la del contenido intestinal. Las reconstrucciones coronales facilitan localizar la impactación.
Qué observar
- Aire en el árbol biliar, con distribución en las ramas centrales del hígado
- Signos de obstrucción de intestino delgado, con dilatación proximal y colapso distal
- Cálculo ectópico dentro de la luz intestinal, en el punto de transición
- Vesícula biliar contraída, de paredes engrosadas y con contenido aéreo
- Trayecto fistuloso entre la vesícula y el duodeno, con engrosamiento inflamatorio a su alrededor
- Signos de sufrimiento en el asa impactada, con engrosamiento parietal y líquido libre
Hallazgos
La asociación de neumobilia, obstrucción de intestino delgado y cálculo ectópico constituye la tríada clásica y es prácticamente diagnóstica cuando se reúnen los tres elementos, aunque en la práctica no siempre coinciden. El punto de impactación más habitual es el íleon terminal, por ser el segmento de menor calibre, y suele tratarse de cálculos de tamaño considerable. La vesícula aparece pequeña, con paredes gruesas y con aire, y a su lado se identifica el trayecto fistuloso hacia el duodeno rodeado de cambios inflamatorios. En el síndrome de Bouveret el estómago está muy distendido y el cálculo se encuentra en el bulbo duodenal o en el píloro.
Perlas
El error más común es detectar la obstrucción y no buscar la causa, porque un cálculo con poco calcio puede pasar por contenido intestinal. Revisar la neumobilia orienta antes que ninguna otra cosa, ya que en un paciente sin cirugía biliar previa ni derivación es un hallazgo que exige explicación. Conviene además revisar todo el intestino, ya que puede haber más de un cálculo migrado y la recidiva precoz tras la extracción se explica por los cálculos que quedaron atrás.
Diagnóstico diferencial
- Obstrucción por brida
- Punto de transición sin cálculo visible, sin neumobilia ni alteración vesicular.
- Tumor obstructivo de intestino delgado
- Masa o engrosamiento parietal en la transición, con realce propio y sin cálculo intraluminal.
- Neumobilia por derivación biliodigestiva o esfinterotomía previa
- Antecedente quirúrgico o endoscópico conocido, sin obstrucción ni cálculo ectópico.
- Bezoar obstructivo
- Masa intraluminal heterogénea con burbujas de aire en su interior, sin densidad cálcica ni fístula biliar.
Simuladores
- Contenido intestinal denso o residuos de contraste previo que aparentan un cálculo
- Gas portal periférico confundido con neumobilia central
- Calcificación de la pared de un asa o de un ganglio adyacente proyectada sobre la luz
Por modalidad
- TC
- Es el método de elección porque muestra a la vez la obstrucción, la neumobilia, el cálculo y la fístula
- RX
- Puede sugerir el diagnóstico al mostrar asas dilatadas, aire en el área biliar y un cálculo en posición atípica
Protocolo
Tomografía abdominopélvica con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal, sin contraste oral positivo, con cortes finos y reconstrucciones coronales y sagitales. Se revisa el hígado con ventana ancha para confirmar la neumobilia y se recorre todo el intestino en busca de cálculos adicionales. En pacientes con contraindicación al contraste, el estudio simple ya permite en muchos casos reunir la tríada.
Clasificación
Errores frecuentes
- Informar la obstrucción sin identificar el cálculo por no revisar con ventana adecuada
- Atribuir la neumobilia a una manipulación previa sin comprobarlo en la historia
- No recorrer el resto del intestino y pasar por alto un segundo cálculo migrado
Imagen
ileo biliar neumobilia fistula colecistoduodenal obstruccion intestinal sindrome de Bouveret tomografia