Ficha del catálogo

Isquemia mesentérica crónica

Sistema: Digestivo
Modalidad: TC
Región: Vasos mesentéricos
Dificultad: Avanzado

Es la reducción mantenida del flujo esplácnico, casi siempre por enfermedad ateromatosa en el origen de los troncos que irrigan el tubo digestivo. Su expresión clínica típica es el dolor abdominal que aparece después de comer, cuando la demanda de flujo aumenta y no puede satisfacerse, seguido de pérdida de peso por miedo a la ingesta. Su relevancia radica en que es una causa tratable de deterioro nutricional y en que puede complicarse con un episodio agudo.

Técnica

La angiotomografía con medio de contraste intravenoso a flujo alto y con adquisición en fase arterial es la técnica de elección. Se emplean cortes finos y reconstrucciones sagitales, que muestran de perfil el origen del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. El estudio se completa con fase venosa portal para valorar el eje venoso y el estado de la pared intestinal.

Qué observar

Estenosis u oclusión en el origen del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior y de la mesentérica inferior
Calcificaciones ateromatosas en el ostium y en la aorta perivisceral
Número de troncos afectados, dato que se relaciona con la expresión clínica
Circulación colateral desarrollada entre los territorios, con arcadas dilatadas y tortuosas
Estado de la pared intestinal, en general normal fuera de los episodios agudos
Signos de aterosclerosis difusa en otros territorios, que apoyan el diagnóstico

Hallazgos

Se identifican estenosis en el origen de los troncos viscerales, con placa calcificada o blanda que reduce la luz, y con frecuencia oclusión completa de alguno de ellos. Como la red esplácnica dispone de conexiones amplias entre los tres territorios, la enfermedad de un solo tronco suele ser asintomática y el cuadro clínico se establece cuando al menos dos están comprometidos de forma significativa. El desarrollo de colaterales visibles y dilatadas es un signo indirecto valioso, ya que indica que la obstrucción es hemodinámicamente relevante y de larga evolución. Fuera de los episodios agudos la pared intestinal se ve normal, de modo que la ausencia de alteraciones del intestino no descarta el diagnóstico. Conviene distinguir esta situación de la compresión extrínseca del tronco celiaco por el ligamento arcuato medio, que produce una indentación en la cara superior del vaso y varía con la respiración.

Perlas

El diagnóstico exige integrar la imagen con la clínica, porque las estenosis viscerales son un hallazgo frecuente en personas mayores y muchas no producen síntomas. El plano sagital es imprescindible, ya que el origen de los troncos se ve de perfil solo en esa orientación. La presencia de una arcada colateral prominente entre los territorios mesentéricos es una pista de que la estenosis tiene repercusión real sobre el flujo.

Diagnóstico diferencial

Síndrome del ligamento arcuato medio: Indentación de la cara superior del tronco celiaco con aspecto en gancho, que varía con la respiración.
Isquemia mesentérica aguda: Cuadro brusco con alteración de la pared intestinal, defecto de repleción reciente y sin colaterales desarrolladas.
Enfermedad ulcerosa o dispepsia funcional: Dolor posprandial sin estenosis significativa de los troncos ni pérdida de peso marcada.
Neoplasia digestiva con dolor y pérdida de peso: Masa o engrosamiento parietal identificable, con vasos viscerales permeables.

Simuladores

Artefacto de endurecimiento del haz por calcificaciones densas, que exagera el grado de estenosis
Compresión transitoria del tronco celiaco en espiración, sin estenosis fija
Estenosis asintomática de un solo tronco en un paciente con aterosclerosis difusa

Por modalidad

TC: Es la técnica de elección, define el origen de los troncos, el grado de estenosis y la circulación colateral
US: El Doppler mide las velocidades en el tronco celiaco y en la mesentérica superior y sirve como cribado y para el seguimiento

Protocolo

Angiotomografía abdominal con medio de contraste intravenoso a flujo alto y adquisición en fase arterial con seguimiento del bolo, seguida de fase venosa portal. Se emplean cortes de 1 mm con reconstrucciones sagitales, coronales y de máxima intensidad centradas en el origen de los troncos viscerales. No se administra contraste oral positivo, para no interferir en la valoración de los vasos ni de la pared intestinal.

Clasificación

Errores frecuentes

Informar estenosis viscerales sin integrarlas con la clínica, ya que son frecuentes y a menudo asintomáticas
No realizar reconstrucciones sagitales y valorar mal el origen de los troncos
Confundir la compresión por el ligamento arcuato medio con una estenosis ateromatosa fija

Imagen

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