Ficha del catálogo

Malrotación intestinal y vólvulo del intestino medio

Sistema: Digestivo
Modalidad: RX
Región: Intestino del niño
Dificultad: Avanzado

La malrotación resulta de una rotación y una fijación incompletas del intestino durante el desarrollo, lo que deja una base mesentérica estrecha en lugar de la amplia inserción normal. Esa disposición permite que el intestino gire sobre su eje vascular y produzca el vólvulo del intestino medio, una urgencia que puede provocar la necrosis de casi todo el intestino delgado en pocas horas. Se manifiesta sobre todo en el lactante pequeño con vómitos biliosos de aparición brusca.

Técnica

El estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble es la exploración de referencia para valorar la posición de la unión duodenoyeyunal y confirmar o descartar la malrotación. La ecografía ha ganado protagonismo porque valora la relación entre la arteria y la vena mesentéricas superiores y detecta el remolino vascular del vólvulo. La radiografía simple es el primer estudio, aunque puede ser normal y nunca descarta el diagnóstico.

Qué observar

Posición de la unión duodenoyeyunal, que normalmente queda a la izquierda de la línea media y a la altura del bulbo duodenal
Trayecto del duodeno, que debe cruzar la línea media por detrás en su tercera porción
Aspecto en espiral o en sacacorchos del duodeno y del yeyuno proximal, propio del vólvulo
Posición del ciego, dato de apoyo aunque menos fiable por su movilidad en el lactante
Relación entre la arteria y la vena mesentéricas superiores en la ecografía, y presencia de remolino vascular
Signos de sufrimiento intestinal, con asas engrosadas, líquido libre y ausencia de perfusión parietal

Hallazgos

En la radiografía simple el hallazgo puede ser un patrón de obstrucción duodenal con estómago y duodeno distendidos y poco gas distal, aunque un abdomen de aspecto normal es muy frecuente y no permite descartar nada. El estudio con contraste muestra la unión duodenoyeyunal desplazada hacia la derecha o situada por debajo de su nivel esperado, y en el vólvulo el duodeno y el yeyuno proximal se enrollan y dibujan una espiral. La ecografía puede revelar la inversión de la relación habitual entre la arteria y la vena mesentéricas superiores, con la vena situada a la izquierda de la arteria, así como el remolino formado por el mesenterio y los vasos al girar. Los signos de sufrimiento intestinal, con asas engrosadas y líquido libre, indican una fase avanzada. Fuera del episodio agudo, la malrotación puede manifestarse con obstrucción parcial e intermitente por bandas peritoneales que cruzan el duodeno.

Perlas

Todo lactante con vómito bilioso debe estudiarse como si tuviera un vólvulo hasta demostrar lo contrario, porque el retraso se mide en horas y sus consecuencias son irreversibles. Una radiografía simple normal no descarta el diagnóstico, y ese es el error con mayor coste. La inversión de la relación entre los vasos mesentéricos apoya la malrotación pero puede faltar, de modo que un estudio ecográfico no concluyente debe completarse con el estudio con contraste.

Diagnóstico diferencial

Atresia o membrana duodenal: Obstrucción fija desde el nacimiento con ausencia total de gas distal en la atresia completa.
Estenosis hipertrófica del píloro: Vómito no bilioso en el lactante de pocas semanas con músculo pilórico engrosado en la ecografía.
Invaginación intestinal: Imagen en diana en la ecografía con masa palpable y dolor cólico, sin remolino vascular.
Íleo o gastroenteritis del lactante: Distensión difusa con curso benigno, sin obstrucción duodenal ni alteración de los vasos mesentéricos.

Simuladores

Desplazamiento de la unión duodenoyeyunal por una sonda o por distensión gástrica marcada
Posición variable del ciego en el lactante, que puede ser alta sin que exista malrotación
Relación atípica entre los vasos mesentéricos por masa o por distensión abdominal, sin malrotación real

Por modalidad

RX: El estudio gastroduodenal con contraste es la referencia para localizar la unión duodenoyeyunal y detectar la espiral del vólvulo
US: Valora la relación entre los vasos mesentéricos, detecta el remolino y evita radiación, aunque depende del explorador

Protocolo

Radiografía simple de abdomen como primera aproximación, seguida sin demora del estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble, con el niño en decúbito supino y en proyección lateral, siguiendo el paso del contraste hasta el yeyuno. La ecografía se realiza con transductor lineal de alta frecuencia, valorando la posición de la vena respecto a la arteria mesentérica superior y buscando el remolino. En sospecha alta se avisa de inmediato al cirujano sin esperar a completar el estudio.

Clasificación

Errores frecuentes

Descartar el diagnóstico por una radiografía simple normal
Retrasar el estudio con contraste en un lactante con vómito bilioso
Basar la exclusión de malrotación solo en la posición del ciego, que es poco fiable en el lactante

Imagen

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