Ficha del catálogo

Obstrucción en asa cerrada del intestino delgado

Sistema: Digestivo
Modalidad: TC
Región: Intestino delgado y mesenterio
Dificultad: Avanzado

Es la forma de obstrucción en la que un segmento intestinal queda ocluido en dos puntos próximos, de manera que el contenido no puede avanzar ni retroceder. La presión dentro del asa aislada aumenta con rapidez y compromete primero el drenaje venoso y después la perfusión arterial, por lo que evoluciona a estrangulación en poco tiempo. Las causas más frecuentes son las bridas posquirúrgicas, las hernias internas y los vólvulos.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal es el estudio de elección. No se administra contraste oral positivo porque impide valorar el realce de la pared y porque el asa aislada no se rellena. Las reconstrucciones coronales y sagitales son esenciales para reconocer la disposición del asa y seguir los vasos mesentéricos hasta el punto de torsión.

Qué observar

Dos puntos de transición próximos entre sí, con el segmento intermedio dilatado y lleno de líquido
Disposición del asa en forma de C o de U, con orientación radial hacia un punto fijo
Convergencia de los vasos mesentéricos hacia ese punto, con imagen en remolino cuando existe torsión
Afilamiento progresivo del asa en los extremos, con aspecto en pico de pájaro
Grado de realce de la pared intestinal, buscando su disminución o su ausencia
Líquido libre interasas, edema del mesenterio y congestión de las venas mesentéricas

Hallazgos

El segmento afectado aparece dilatado, con contenido líquido y sin gas, dispuesto de forma anómala y con los extremos afilados que convergen en un mismo lugar. Los vasos del mesenterio se estiran y se retuercen hacia el punto de obstrucción, lo que produce la imagen en remolino. Cuando se instala la estrangulación la pared se engrosa por edema y hemorragia, el realce disminuye o desaparece, aparece líquido libre de alta densidad y puede verse neumatosis. Proximal al asa cerrada existe además una obstrucción del tránsito, con dilatación de las asas anteriores y colapso de las distales, aunque en ocasiones la dilatación proximal es discreta y el hallazgo dominante es el asa aislada.

Perlas

Ante cualquier obstrucción de intestino delgado conviene preguntarse de forma explícita si hay uno o dos puntos de transición, porque esa respuesta separa un cuadro que puede manejarse de forma conservadora de otro que es quirúrgico urgente. La disposición anómala de asas llenas de líquido, sin aire, en un paciente con dolor desproporcionado, debe hacer sospechar el diagnóstico aunque el resto del abdomen parezca poco alterado. El realce parietal se juzga comparando con asas vecinas del mismo corte y en la misma fase.

Diagnóstico diferencial

Obstrucción simple por brida: Un solo punto de transición con dilatación proximal uniforme y sin disposición radial de asas.
Íleo paralítico: Dilatación difusa de asas delgadas y gruesas sin punto de transición ni cambio de calibre.
Hernia interna sin asa cerrada establecida: Agrupación anómala de asas en un compartimento con desplazamiento vascular, sin doble transición ni sufrimiento parietal.
Enteritis con asas llenas de líquido: Engrosamiento parietal difuso con estratificación e hiperperistalsis, sin transición ni convergencia vascular.

Simuladores

Asas agrupadas por adherencias antiguas sin obstrucción real, con calibre normal
Remolino vascular fisiológico en el mesenterio de pacientes delgados, sin dilatación asociada
Divertículos yeyunales voluminosos llenos de líquido que aparentan un asa aislada

Por modalidad

TC: Es el método de elección, identifica los dos puntos de transición, la torsión vascular y los signos de sufrimiento
RX: Puede mostrar un asa dilatada fija y desproporcionada o un abdomen sin gas, pero no permite el diagnóstico con seguridad

Protocolo

Tomografía abdominopélvica con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal a los 70 segundos, con agua o sin contraste oral. Se emplean cortes de 1 mm con reconstrucciones coronales y sagitales, y resulta útil una lectura en proyección de intensidad media para seguir los vasos mesentéricos. La ventana de pulmón permite detectar neumatosis y gas portal.

Clasificación

Errores frecuentes

Detenerse en el primer punto de transición y no buscar el segundo
Administrar contraste oral positivo y perder la valoración del realce parietal
Interpretar como leve una obstrucción con poca dilatación proximal cuando el asa aislada ya está sufriendo

Imagen

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