Ficha del catálogo

Pancreatitis autoinmunitaria

Sistema

Digestivo

Modalidad

TC

Región

Páncreas

Dificultad

Avanzado

Es una forma de pancreatitis crónica de mecanismo inmunitario que responde de manera notable al tratamiento con corticoides. Se reconocen dos variantes, una asociada a una enfermedad sistémica que afecta varios órganos y otra limitada al páncreas y relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal. Su relevancia práctica es enorme porque simula un adenocarcinoma y su reconocimiento evita una cirugía innecesaria.

Técnica

La tomografía multifásica con medio de contraste intravenoso muestra el aumento de tamaño de la glándula y su patrón de realce, y la resonancia con colangiografía añade el estudio del conducto pancreático y de la vía biliar. Ambas técnicas deben incluir el resto del abdomen, porque la afectación de otros órganos es un dato diagnóstico de primer orden. El seguimiento tras iniciar el tratamiento tiene valor diagnóstico por sí mismo.

Qué observar

• Aumento difuso del tamaño del páncreas con pérdida de las lobulaciones y contorno liso
• Halo periférico hipodenso alrededor de la glándula, que la rodea como una cápsula
• Realce homogéneo y retardado del parénquima, con captación menor en fase precoz y mayor en fase tardía
• Estrechamiento largo e irregular del conducto pancreático principal sin dilatación proporcional por detrás
• Ausencia de calcificaciones y de atrofia marcada en las fases iniciales de la enfermedad
• Afectación de otros órganos, con engrosamiento de la vía biliar, lesiones renales, adenopatías o masa retroperitoneal

Hallazgos

La presentación más característica es un páncreas aumentado de forma difusa, con contornos lisos que borran su aspecto lobulado habitual y con un halo periférico de baja densidad que lo rodea. El realce es homogéneo y se retrasa, de modo que la glándula capta menos que lo esperado en fase precoz y se iguala o supera al parénquima normal en fase tardía. El conducto principal aparece estrechado de forma difusa o en segmentos largos, sin la dilatación llamativa que produce un tumor, y la vía biliar puede mostrar engrosamiento parietal con realce. Existe también una forma localizada, en la que el aumento de tamaño se limita a un segmento, y esa es la que se confunde con un adenocarcinoma. La afectación de otros órganos, con lesiones renales en cuña, engrosamiento de la vía biliar, adenopatías o una masa periaórtica, refuerza mucho el diagnóstico.

Perlas

El dato que más ayuda frente al adenocarcinoma es la desproporción entre el estrechamiento largo del conducto y la escasa dilatación por detrás, junto con la ausencia de una masa de bordes definidos y de invasión vascular. La búsqueda dirigida de afectación en otros órganos es rentable y a menudo decide el diagnóstico. La mejoría radiológica marcada tras un ciclo corto de corticoides tiene un gran valor confirmatorio, siempre que se haya descartado la malignidad con razonable seguridad antes de iniciarlo.

Diagnóstico diferencial

Adenocarcinoma de páncreas

Masa hipodensa focal con corte abrupto y dilatación marcada del conducto, atrofia distal e invasión vascular.

Pancreatitis crónica de otra causa

Calcificaciones, cálculos en el conducto y dilatación arrosariada, con atrofia del parénquima.

Linfoma pancreático

Masa homogénea voluminosa que engloba vasos sin ocluirlos, con adenopatías por debajo de las venas renales.

Pancreatitis aguda intersticial

Cuadro agudo con enzimas elevadas, trabeculación peripancreática y colecciones, sin halo ni realce retardado.

Simuladores

• Páncreas prominente del paciente joven, con lobulación conservada y realce normal
• Grasa peripancreática infiltrada por otra causa que aparenta un halo
• Tumor neuroendocrino difuso o infiltrante, poco frecuente pero de aspecto engañoso

Por modalidad

TC

Muestra el aumento difuso, el halo periférico y el realce retardado, y valora la afectación de otros órganos

RM

Añade la colangiografía, que revela el estrechamiento largo del conducto y la afectación de la vía biliar

Protocolo

Tomografía abdominal con medio de contraste intravenoso en fase pancreática a los 40 a 45 segundos, fase venosa portal a los 70 segundos y fase tardía a los tres minutos, que es la que muestra el realce diferido. La resonancia se realiza con secuencias potenciadas en T2, difusión, estudio dinámico y colangiografía por resonancia. El estudio debe abarcar todo el abdomen para valorar riñones, vía biliar y retroperitoneo.

Clasificación

Se reconocen dos tipos, uno que forma parte de una enfermedad sistémica con afectación de varios órganos y otro limitado al páncreas y asociado con frecuencia a la enfermedad inflamatoria intestinal.

Errores frecuentes

• Diagnosticar adenocarcinoma en la forma localizada sin valorar el patrón del conducto ni buscar afectación de otros órganos
• No incluir fase tardía y perder el realce diferido característico
• Iniciar corticoides como prueba diagnóstica sin haber descartado razonablemente la malignidad

Imagen

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