Ficha del catálogo

Perforación esofágica y mediastinitis

Sistema

Digestivo

Modalidad

TC

Región

Esófago y mediastino

Dificultad

Avanzado

Es la rotura de la pared esofágica con paso de saliva, contenido gástrico y aire al mediastino, lo que desencadena una mediastinitis química e infecciosa de alta mortalidad. La causa más frecuente es iatrogénica, tras endoscopia, dilatación o colocación de sondas, y le siguen la rotura espontánea por vómito violento, los cuerpos extraños y el traumatismo. La rotura espontánea del esófago distal se conoce como síndrome de Boerhaave.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso, extendida desde el cuello hasta el abdomen superior, es el estudio inicial. Si se busca confirmar y localizar el punto de fuga se administra contraste oral hidrosoluble, nunca bario en primera instancia, porque el bario extravasado provoca una reacción inflamatoria intensa en el mediastino. La ventana de pulmón es obligatoria para reconocer burbujas pequeñas de aire extraluminal.

Qué observar

• Aire extraluminal periesofágico, el signo más sensible y a menudo el único en las primeras horas
• Neumomediastino, enfisema cervical y aire en los planos fasciales del cuello
• Engrosamiento y realce de la pared esofágica con trabeculación de la grasa mediastínica
• Colecciones mediastínicas con burbujas de aire y realce periférico, que indican mediastinitis establecida
• Derrame pleural, con frecuencia izquierdo en las roturas del esófago distal, e hidroneumotórax
• Extravasación del contraste oral hidrosoluble que define el sitio y el trayecto de la fuga

Hallazgos

El hallazgo inicial suele ser una lámina fina de aire junto al esófago, que puede pasar inadvertida si no se emplea la ventana de pulmón. Con el tiempo aparecen colecciones mediastínicas y pleurales, engrosamiento parietal difuso y trabeculación grasa extensa. En la rotura espontánea el desgarro se localiza de forma característica en el tercio distal, en la pared posterolateral izquierda, y se acompaña de derrame pleural izquierdo con contenido de alta densidad. Las perforaciones cervicales suelen limitarse al espacio retrofaríngeo, mientras que las torácicas difunden con rapidez por el mediastino y hacia la cavidad pleural.

Perlas

El pronóstico depende del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico más que del tamaño del desgarro, de modo que la sospecha clínica basta para pedir el estudio sin esperar deterioro. La combinación de dolor torácico intenso, vómitos previos y enfisema subcutáneo orienta con fuerza a la rotura espontánea. Un estudio con contraste oral negativo no descarta la perforación, sobre todo si es pequeña o está sellada, y en ese caso manda el conjunto de la tomografía y de la clínica.

Diagnóstico diferencial

Neumomediastino espontáneo benigno

Aire mediastínico sin colecciones, sin engrosamiento esofágico y con evolución clínica favorable.

Perforación de víscera abdominal con difusión al mediastino

El aire predomina bajo el diafragma y en el retroperitoneo, con foco abdominal identificable.

Mediastinitis descendente de origen cervical

Foco odontógeno o amigdalino con trayecto continuo desde los espacios profundos del cuello.

Fístula traqueoesofágica adquirida

Trayecto que comunica con la vía aérea y contraste que pasa al árbol bronquial, sin colección mediastínica inicial.

Simuladores

• Aire mediastínico residual tras cirugía torácica o mediastinoscopia reciente
• Barotrauma con disección de aire desde el pulmón hacia el mediastino en el paciente ventilado
• Divertículo esofágico lleno de aire y restos que aparenta una colección extraluminal

Por modalidad

TC

Es el método de elección, detecta el aire extraluminal mínimo y define las colecciones mediastínicas y pleurales

RX

Aporta signos indirectos como neumomediastino, ensanchamiento mediastínico y derrame pleural, pero es poco sensible en fases iniciales

Protocolo

Tomografía de cuello, tórax y abdomen superior con medio de contraste intravenoso en fase venosa, con cortes finos y reconstrucciones coronales y sagitales. Se revisa siempre en ventana de pulmón para buscar aire extraluminal. Si se necesita localizar la fuga se repite una adquisición limitada tras contraste oral hidrosoluble isoosmolar, evitando el bario en la valoración inicial.

Clasificación

Errores frecuentes

• No revisar la ventana de pulmón y pasar por alto burbujas mínimas de aire periesofágico
• Emplear bario como primer contraste oral cuando se sospecha perforación
• Descartar la perforación por un estudio con contraste sin extravasación, sin considerar las fugas selladas

Imagen

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