Ficha del catálogo

Valoración del cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular

Sistema: Digestivo
Modalidad: US
Región: Hígado y sistema portal
Dificultad: Avanzado

El cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular es una prótesis colocada por vía percutánea que comunica una rama de la vena porta con una vena suprahepática, con el fin de reducir la presión del sistema portal. Se indica en la hemorragia por varices que no se controla y en la ascitis refractaria. Su principal problema a medio plazo es la pérdida de permeabilidad, que devuelve al paciente los síntomas de la hipertensión portal.

Técnica

La ecografía con Doppler es la herramienta de vigilancia habitual, por su disponibilidad y por su carácter no invasivo. El estudio se realiza en ayuno, con ángulo de insonación adecuado y midiendo las velocidades en el extremo portal, en la porción media y en el extremo hepático de la prótesis. Los resultados deben compararse siempre con un estudio basal realizado poco después de la colocación.

Qué observar

Presencia de flujo en toda la longitud de la prótesis, sin zonas sin señal
Velocidad dentro de la prótesis en sus tres segmentos, buscando aceleraciones o caídas focales
Cambios respecto al estudio basal, más informativos que un valor aislado
Sentido del flujo en las ramas portales intrahepáticas, que debe dirigirse hacia la prótesis
Velocidad y sentido del flujo en el tronco de la vena porta
Reaparición o aumento de la ascitis, de las varices y de las colaterales portosistémicas

Hallazgos

En una prótesis que funciona bien se registra flujo continuo en toda su longitud, con velocidades que en la mayoría de los pacientes se sitúan en un intervalo amplio de valores intermedios y que se mantienen estables respecto al estudio basal. La disfunción se sospecha ante la ausencia de flujo, que indica trombosis, o ante un cambio significativo de las velocidades, tanto una caída marcada como una aceleración focal que sugiere estenosis en ese punto. Otro dato de valor es la inversión del flujo en una rama portal intrahepática que antes se dirigía hacia la prótesis, señal de que el gradiente ha cambiado. La reaparición de la ascitis o el aumento de las varices en un paciente que había mejorado es un indicio clínico que obliga a revisar la prótesis aunque el estudio Doppler parezca aceptable. En los primeros días tras la colocación puede haber pequeñas burbujas de aire dentro de la prótesis que dificultan el estudio y que desaparecen de forma espontánea.

Perlas

El valor de la ecografía en este contexto está en la comparación con el estudio basal, de manera que un examen inicial de referencia es imprescindible para que la vigilancia posterior sirva de algo. Un solo valor de velocidad fuera de los límites habituales, sin cambio respecto al estudio previo y sin síntomas, tiene poco peso. Ante la sospecha clínica de disfunción con Doppler no concluyente, la medición directa del gradiente de presión durante el cateterismo sigue siendo el patrón de referencia.

Diagnóstico diferencial

Trombosis de la vena porta extrahepática: Material ecogénico en la luz portal fuera de la prótesis, con flujo conservado dentro de ella.
Progresión de la hepatopatía sin disfunción de la prótesis: Prótesis permeable con velocidades estables y deterioro clínico por la enfermedad de base.
Encefalopatía por exceso de derivación: Prótesis muy permeable con flujo elevado y flujo portal desviado casi por completo hacia ella.
Obstrucción del drenaje venoso hepático distal a la prótesis: Alteración del flujo en la vena suprahepática receptora o en la cava, con prótesis permeable.

Simuladores

Ausencia aparente de flujo por ángulo de insonación inadecuado o por escala de velocidades mal ajustada
Burbujas de aire dentro de la prótesis en los primeros días tras su colocación
Turbulencia fisiológica en los extremos de la prótesis por el cambio de calibre

Por modalidad

US: Es la técnica de vigilancia habitual, valora la permeabilidad y las velocidades y detecta los signos indirectos de disfunción
TC: Muestra la posición y la permeabilidad de la prótesis y valora las colaterales cuando el estudio Doppler no es concluyente

Protocolo

Ecografía con Doppler color y espectral en ayuno, con estudio basal poco después de la colocación y controles periódicos posteriores. Se registran las velocidades en los extremos portal y hepático y en la porción media de la prótesis, el sentido del flujo en las ramas portales y las velocidades en el tronco portal, siempre con ángulo corregido. Se documentan además la ascitis y las colaterales, y ante duda se recurre a la angiotomografía o al cateterismo con medición del gradiente.

Clasificación

Errores frecuentes

Interpretar velocidades aisladas sin compararlas con el estudio basal
Concluir trombosis por ausencia de señal sin optimizar los ajustes para flujos lentos
No valorar los signos indirectos, como la reaparición de la ascitis o el aumento de las varices

Imagen

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