Ficha del catálogo

Complicaciones biliares del trasplante hepático

Sistema: Digestivo
Modalidad: RM
Región: Vía biliar del injerto
Dificultad: Avanzado

La vía biliar es el punto débil del injerto hepático y sus complicaciones son una causa frecuente de morbilidad y de pérdida del órgano. Se dividen en estenosis de la anastomosis, estenosis fuera de ella de causa isquémica, fugas y problemas del contenido, como el barro, los cálculos y los moldes biliares. Su relación con el flujo arterial es estrecha, ya que en el injerto el conducto biliar depende por completo de la arteria hepática.

Técnica

La colangiografía por resonancia es la técnica no invasiva de elección, con secuencias muy potenciadas en T2 en cortes finos y en bloque grueso, y con reconstrucciones en varios planos. Conviene realizarla en ayuno y, si se dispone de él, con un agente oral negativo que suprima la señal del contenido gástrico y duodenal. La ecografía con Doppler debe acompañar siempre al estudio, porque el estado de la arteria hepática condiciona la interpretación.

Qué observar

Localización del punto de estrechamiento respecto a la anastomosis, dato que define el tipo de complicación
Grado de dilatación del árbol biliar por encima de la estenosis y su distribución
Estenosis múltiples e irregulares en el árbol intrahepático, que sugieren causa isquémica
Contenido intraluminal en forma de barro, cálculos o moldes que ocupan los conductos
Colecciones perihepáticas o junto a la anastomosis, que orientan a fuga
Permeabilidad de la arteria hepática valorada con Doppler o con angiotomografía

Hallazgos

La estenosis de la anastomosis se presenta como un estrechamiento corto y focal en el punto de unión, con dilatación proximal, y es la complicación biliar más frecuente. Las estenosis situadas fuera de la anastomosis suelen ser múltiples, afectan el árbol intrahepático y el conducto del injerto y se asocian a compromiso arterial o a lesión de conservación del órgano, con peor pronóstico y respuesta más pobre al tratamiento endoscópico. Las fugas se manifiestan como colecciones junto a la anastomosis o en el lecho quirúrgico, y se confirman con contraste de eliminación biliar o con colangiografía directa. El contenido anómalo aparece como defectos de repleción dentro de los conductos, desde barro fino hasta moldes que reproducen la forma del árbol biliar. Hay que tener en cuenta que en el injerto puede existir dilatación sin obstrucción, por pérdida de la elasticidad del conducto, de modo que el calibre aislado no basta para el diagnóstico.

Perlas

Ante cualquier complicación biliar del injerto la primera pregunta debe ser el estado de la arteria hepática, porque una estenosis fuera de la anastomosis con arteria comprometida cambia por completo el pronóstico y el tratamiento. La colangiografía por resonancia tiende a exagerar el grado de estrechamiento en la anastomosis, sobre todo por efectos de flujo y de volumen parcial, por lo que conviene informar el hallazgo junto con el grado de dilatación proximal y con la evolución clínica. Un árbol biliar algo dilatado sin estenosis demostrable y sin colestasis puede ser una situación estable que no requiere intervención.

Diagnóstico diferencial

Rechazo del injerto: Alteración de la función hepática sin estenosis ni dilatación significativa, con diagnóstico por biopsia.
Colangitis ascendente: Realce parietal de los conductos con fiebre y contexto séptico, con o sin estenosis subyacente.
Recidiva de colangitis esclerosante primaria: Estenosis multifocales con dilataciones alternantes en un paciente trasplantado por esa enfermedad.
Compresión extrínseca por colección: Colección que desplaza el pedículo con mejoría de la dilatación tras el drenaje.

Simuladores

Estrechamiento aparente de la anastomosis por efecto de volumen parcial en cortes gruesos
Dilatación biliar sin obstrucción por pérdida de elasticidad del conducto del injerto
Vacío de señal por clips quirúrgicos o por material de una prótesis previa, que simula un cálculo

Por modalidad

RM: La colangiografía por resonancia es la técnica no invasiva de elección y mapea todo el árbol biliar sin radiación
US: Detecta la dilatación y las colecciones a pie de cama y valora la arteria hepática, dato imprescindible para interpretar el cuadro

Protocolo

Colangiografía por resonancia con secuencias muy potenciadas en T2 en cortes finos y en bloque grueso, en varios planos, con el paciente en ayuno y con agente oral negativo si se dispone de él. Se añaden secuencias potenciadas en T1 antes y después de contraste y, cuando se busca una fuga, un medio de eliminación biliar con adquisiciones tardías. El estudio se acompaña de valoración de la arteria hepática con Doppler o con angiotomografía.

Clasificación

Las complicaciones biliares se agrupan en estenosis de la anastomosis, estenosis fuera de la anastomosis de origen isquémico o de conservación, fugas biliares y alteraciones del contenido de los conductos.

Errores frecuentes

Informar una estenosis de la anastomosis sin valorar el estado de la arteria hepática
Sobreestimar el grado de estrechamiento por efectos de flujo y de volumen parcial
Interpretar como obstrucción toda dilatación biliar del injerto sin correlacionar con la función hepática

Imagen

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