Ficha del catálogo

Complicaciones vasculares del trasplante hepático

Sistema: Digestivo
Modalidad: US
Región: Hígado trasplantado
Dificultad: Avanzado

Son las complicaciones más graves del posoperatorio del trasplante hepático y comprometen la arteria hepática, la vena porta y el drenaje venoso hacia la vena cava. La arteria hepática tiene una importancia particular porque en el injerto es la única fuente de irrigación de la vía biliar, de modo que su oclusión provoca necrosis y estenosis biliares isquémicas. La detección temprana permite la revascularización y puede evitar la pérdida del injerto.

Técnica

La ecografía con Doppler es la exploración de vigilancia, se realiza a pie de cama de forma seriada desde el primer día y valora las anastomosis arterial, portal y cava. El estudio incluye Doppler color, Doppler espectral con medición de índices y análisis de la morfología de la onda. Cuando el resultado es dudoso o patológico se confirma con angiotomografía o con arteriografía.

Qué observar

Presencia o ausencia de señal arterial en el hilio y en las ramas intrahepáticas del injerto
Morfología de la onda arterial, con especial atención a un ascenso sistólico lento y aplanado
Índice de resistencia de la arteria hepática, valorado junto con el tiempo de aceleración sistólica
Flujo portal, su sentido, su velocidad y la aceleración en el punto de la anastomosis
Permeabilidad de las venas suprahepáticas y de la vena cava, con onda que refleje la actividad cardiaca
Colecciones perihepáticas, infartos del parénquima y dilatación de la vía biliar

Hallazgos

La trombosis de la arteria hepática se traduce en ausencia completa de señal arterial en el hilio y en el parénquima, y es una urgencia porque compromete la vía biliar del injerto. La estenosis de la anastomosis arterial produce un patrón distal de ascenso lento y pico redondeado, con índice de resistencia bajo y tiempo de aceleración prolongado, y en el punto estenótico se registra una velocidad muy aumentada con turbulencia. En los primeros días puede existir un índice de resistencia alto y transitorio por edema del injerto, que no implica patología si la onda conserva un ascenso rápido. La estenosis portal se reconoce por un salto de velocidad en la anastomosis con turbulencia distal, y la trombosis por ausencia de flujo y material ecogénico en la luz. La obstrucción del drenaje venoso se sospecha cuando la onda de las venas suprahepáticas pierde su carácter pulsátil y se hace continua, con congestión del parénquima.

Perlas

La ausencia de señal arterial nunca debe atribuirse sin más a limitaciones técnicas, y ante un estudio no concluyente se ajustan los parámetros para flujos lentos y, si persiste la duda, se confirma con angiotomografía sin demora. La morfología de la onda es más informativa que el número aislado del índice de resistencia, porque un ascenso lento apunta a estenosis proximal aunque los valores parezcan aceptables. Conviene comparar siempre con el estudio previo, ya que la tendencia de los parámetros a lo largo de los días aporta más que una medida única.

Diagnóstico diferencial

Rechazo agudo del injerto: Vasos permeables con alteración inespecífica del parénquima, diagnóstico que corresponde a la biopsia.
Estenosis biliar de la anastomosis: Dilatación biliar por encima de la unión con arteria permeable y onda arterial normal.
Colección perihepática que comprime el pedículo: Colección visible que desplaza las estructuras del hilio, con mejoría del flujo tras su drenaje.
Cortocircuito portosistémico persistente: Flujo portal lento o invertido con colateral de gran calibre permeable.

Simuladores

Índice de resistencia elevado y transitorio de los primeros días por edema del injerto
Ausencia aparente de señal arterial por ajuste inadecuado de la escala de velocidades
Turbulencia fisiológica en la anastomosis por diferencia de calibre entre los vasos, sin estenosis

Por modalidad

US: Es el método de vigilancia, se repite a pie de cama y detecta de forma precoz las alteraciones del flujo
TC: La angiotomografía confirma el diagnóstico, define la anatomía de las anastomosis y guía la decisión terapéutica

Protocolo

Ecografía con Doppler color y espectral realizada en el primer día y de forma seriada durante el ingreso, con valoración de la arteria hepática en el hilio y en las ramas derecha e izquierda, de la vena porta en la anastomosis y en las ramas, y de las venas suprahepáticas y la cava. Se registran el índice de resistencia, el tiempo de aceleración y las velocidades máximas, y se comparan con los estudios anteriores. Ante duda o hallazgo patológico se realiza angiotomografía con fases arterial y portal.

Clasificación

Errores frecuentes

Atribuir la ausencia de señal arterial a una limitación técnica sin confirmarlo con otro método
Valorar el índice de resistencia de forma aislada sin analizar la morfología de la onda
No comparar con los estudios previos y perder una tendencia significativa de los parámetros

Imagen

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