Ficha del catálogo

Traumatismo hepático

Sistema: Digestivo
Modalidad: TC
Región: Hígado
Dificultad: Intermedio

El hígado es uno de los órganos que con más frecuencia se lesiona en el traumatismo abdominal cerrado, por su tamaño y por su posición bajo las costillas inferiores derechas. El espectro de lesiones abarca la contusión, la laceración, el hematoma subcapsular e intraparenquimatoso, la hemorragia activa y las lesiones vasculares y biliares. La mayoría de los pacientes con estabilidad hemodinámica se tratan sin cirugía, apoyados en la vigilancia y en la radiología intervencionista.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso es el estudio de elección en el paciente estable, y debe incluir fase arterial cuando se sospecha sangrado activo, junto con la fase venosa portal que define la extensión de las lesiones del parénquima. La ecografía dirigida al trauma detecta líquido libre a pie de cama, pero no caracteriza las lesiones del órgano. La fase tardía ayuda a distinguir la hemorragia activa de un pseudoaneurisma.

Qué observar

Laceraciones, con líneas hipodensas irregulares que no siguen el trayecto de los vasos
Hematoma subcapsular, con forma de media luna que comprime y aplana el contorno hepático
Hematoma intraparenquimatoso y su extensión respecto a los segmentos afectados
Extravasación de contraste en fase arterial, que aumenta o se dispersa en la fase tardía
Lesión de las venas suprahepáticas o de la vena cava retrohepática, que agrava mucho el pronóstico
Hemoperitoneo, su cantidad y su distribución, y lesiones asociadas de otros órganos

Hallazgos

Las laceraciones se ven como zonas lineales o ramificadas de baja densidad, con bordes irregulares, que a diferencia de las cisuras y de los vasos no siguen un trayecto anatómico. El hematoma subcapsular queda delimitado por la cápsula y aplana el contorno del hígado, mientras que la sangre libre no lo deforma. La extravasación activa se reconoce como un foco de contraste dentro o alrededor del hígado que aparece en la fase arterial y que crece o cambia de forma en las fases posteriores, dato que apoya la embolización. Un pseudoaneurisma, en cambio, se comporta como el resto de los vasos y se aclara con ellos. Las lesiones de las venas suprahepáticas y de la cava retrohepática son las de peor pronóstico y se sospechan cuando la laceración alcanza esas estructuras. Complicaciones tardías son el bilioma, la hemobilia, el absceso y el sangrado diferido.

Perlas

Distinguir la hemorragia activa del pseudoaneurisma cambia el manejo, y para ello es imprescindible comparar las fases, ya que el sangrado activo se dispersa y el pseudoaneurisma sigue el comportamiento de los vasos. Un hematoma subcapsular que aplana el contorno hepático puede pasar inadvertido si solo se buscan colecciones evidentes. Conviene revisar de forma dirigida las venas suprahepáticas y la vena cava retrohepática, porque son las lesiones que con mayor probabilidad obligan a un tratamiento agresivo.

Diagnóstico diferencial

Cisuras hepáticas y variantes vasculares normales: Trayecto anatómico definido con bordes regulares y ausencia de sangre alrededor.
Lesión hepática focal preexistente con hemorragia: Masa subyacente con realce propio en un traumatismo de baja energía.
Traumatismo esplénico con hemoperitoneo: El foco de la lesión está en el bazo y la sangre predomina en el hipocondrio izquierdo.
Perfusión heterogénea por hipotensión: Realce irregular difuso del parénquima con vena cava colapsada y asas con pared hiperrealzante.

Simuladores

Artefacto de movimiento respiratorio que crea líneas de baja densidad en el parénquima
Ligamentos y grasa perihepática que aparentan una laceración periférica
Perfusión desigual en fase arterial que simula contusión

Por modalidad

TC: Es el método de elección en el paciente estable, define el grado de la lesión y detecta la hemorragia activa
US: La exploración dirigida al trauma detecta líquido libre a pie de cama y sirve para el seguimiento de la evolución

Protocolo

Tomografía de abdomen y pelvis con medio de contraste intravenoso, con fase arterial cuando se sospecha sangrado activo, fase venosa portal a los 70 segundos y fase tardía dirigida a las zonas con extravasación. No se emplea contraste oral en el contexto agudo. Se realizan cortes finos y reconstrucciones multiplanares para valorar la extensión de las laceraciones y su relación con las venas suprahepáticas.

Clasificación

La gravedad se organiza en grados crecientes según la profundidad y la extensión de la laceración, el tamaño del hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, la desvascularización del parénquima y la afectación de las venas hepáticas o de la vena cava.

Errores frecuentes

Confundir la extravasación activa con un pseudoaneurisma por no comparar las fases
Pasar por alto un hematoma subcapsular que solo aplana el contorno hepático
No revisar de forma dirigida las venas suprahepáticas y la vena cava retrohepática

Imagen

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