Ficha del catálogo

Varices esofagogástricas

Sistema: Digestivo
Modalidad: TC
Región: Esófago distal y estómago
Dificultad: Intermedio

Son dilataciones de las venas submucosas del esófago distal y del fundus gástrico que se desarrollan como vía colateral cuando aumenta la presión en el sistema portal. Constituyen la complicación con mayor riesgo vital de la hipertensión portal, ya que su rotura provoca hemorragia digestiva alta grave. Su tamaño y su localización condicionan el riesgo de sangrado y el tipo de tratamiento.

Técnica

La tomografía con medio de contraste intravenoso en fase venosa portal muestra bien las varices y todo el mapa de circulación colateral. Conviene distender el estómago con agua como contraste oral neutro, porque el contraste positivo oculta las venas de la pared. Las reconstrucciones coronales y de máxima intensidad ayudan a seguir los trayectos venosos.

Qué observar

Estructuras tubulares y serpiginosas con realce venoso en la pared del esófago distal y en el fundus
Calibre de la vena gástrica izquierda y de las venas gástricas cortas, que son las aferentes principales
Colaterales paraesofágicas fuera de la pared, que descomprimen hacia el sistema ácigos
Cortocircuitos espontáneos esplenorrenal y gastrorrenal, con vena renal izquierda dilatada
Recanalización de la vena umbilical en el ligamento redondo y colaterales de la pared abdominal
Signos acompañantes de hepatopatía crónica, esplenomegalia, ascitis y trombosis portal

Hallazgos

Las varices aparecen como nódulos y cordones que abomban hacia la luz del esófago distal, con realce igual al de las venas en fase portal, y su continuidad con la vena gástrica izquierda dilatada confirma el origen. En el fundus forman conglomerados que pueden simular una masa si el estómago no está distendido. Las varices paraesofágicas se sitúan por fuera de la pared y se asocian a mayor riesgo de recidiva tras la ligadura endoscópica. En la hipertensión portal segmentaria por trombosis de la vena esplénica las varices son sobre todo gástricas, con esófago respetado, y ese patrón obliga a revisar el eje esplenoportal y el páncreas.

Perlas

El hallazgo de varices gástricas aisladas debe hacer buscar de forma activa una trombosis de la vena esplénica y una lesión pancreática subyacente, porque en ese caso el tratamiento es distinto y puede curarse con esplenectomía. Distender el estómago con agua evita tanto los falsos positivos por pliegues colapsados como los falsos negativos por sobredistensión. En un paciente con sangrado activo la fase arterial permite ver la extravasación de contraste dentro de la luz.

Diagnóstico diferencial

Cáncer gástrico del fundus: Engrosamiento parietal sólido con realce menos intenso que el venoso y sin continuidad con las venas aferentes.
Esofagitis con engrosamiento parietal: Engrosamiento circunferencial homogéneo con estratificación, sin estructuras serpiginosas realzantes.
Cortocircuito portosistémico congénito: Comunicación única y de gran calibre en ausencia de hepatopatía ni de otras colaterales típicas.
Tumor del estroma gastrointestinal del fundus: Masa redondeada de crecimiento exofítico con realce arterial heterogéneo, sin trayecto venoso.

Simuladores

Pliegues gástricos normales en un estómago poco distendido, que aparentan cordones varicosos
Plexo venoso periesofágico normal, de calibre fino y sin abombamiento de la luz
Artefacto de flujo en fase arterial precoz, con realce heterogéneo de la pared

Por modalidad

TC: Es el método que mejor mapea las varices y toda la circulación colateral, y guía la planeación del tratamiento
US: El Doppler valora el sentido del flujo portal y detecta colaterales, aunque no evalúa bien las varices de la pared esofágica

Protocolo

Tomografía abdominal con agua como contraste oral neutro y medio de contraste intravenoso, con fase arterial a los 30 a 35 segundos y fase venosa portal a los 65 a 75 segundos. Se emplean cortes finos con reconstrucciones coronales y de máxima intensidad para seguir la vena gástrica izquierda, las gástricas cortas y los cortocircuitos espontáneos. Ante sospecha de sangrado activo se añade una adquisición sin contraste previa.

Clasificación

Errores frecuentes

Administrar contraste oral positivo, que oculta las varices de la pared
Informar varices sin describir las venas aferentes ni los cortocircuitos espontáneos, datos que el endoscopista y el cirujano necesitan
No buscar trombosis de la vena esplénica ante varices gástricas aisladas

Imagen

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