Ficha del catálogo

Colecistitis alitiásica

Sistema
Digestivo
Modalidad
US
Región
Vesícula biliar
Dificultad
Avanzado

La colecistitis alitiásica es una inflamación aguda de la vesícula biliar sin cálculos, que aparece sobre todo en pacientes críticos, tras cirugía mayor, en el contexto de sepsis, quemaduras extensas, ventilación mecánica o nutrición parenteral prolongada. Su diagnóstico es difícil porque el paciente suele estar sedado y sin dolor localizable, y porque los signos ecográficos habituales pierden especificidad en el enfermo grave. Tiene mayor riesgo de gangrena y de perforación que la forma litiásica, de modo que la sospecha debe ser activa.

Técnica

Ecografía a pie de cama con transductor convexo, valorando la pared vesicular, el contenido, el líquido perivesicular y la respuesta a la compresión cuando el paciente puede colaborar. La tomografía complementa el estudio cuando la ventana acústica es mala o se buscan complicaciones, y los estudios funcionales de la vía biliar tienen un papel en casos seleccionados.

Qué observar

Hallazgos

Se observa una vesícula distendida con pared engrosada, con frecuencia de aspecto estriado, con contenido de barro biliar y sin cálculos, acompañada de líquido perivesicular. En la tomografía la pared realza de forma anómala y puede apreciarse un aumento de la densidad de la grasa vecina y un realce transitorio del parénquima hepático adyacente por hiperemia. Los signos de gravedad son la presencia de membranas intraluminales desprendidas, la irregularidad o la interrupción de la pared, la ausencia de realce parietal en algún segmento y el gas intramural, todos ellos indicativos de gangrena o de perforación. La ausencia de vascularización parietal en el estudio Doppler apoya la sospecha de necrosis.

Perlas

El engrosamiento de la pared vesicular es un signo poco específico en el paciente crítico, porque también aparece en la insuficiencia cardiaca, en la hipoalbuminemia, en la hepatopatía y en la ascitis, de modo que apoyarse solo en él conduce a error. Lo que aumenta la fiabilidad es la combinación de varios signos junto con el contexto clínico y, sobre todo, la evolución en estudios seriados. En un paciente sedado no se puede obtener el signo de dolor a la compresión, y esa pérdida de información obliga a valorar con más peso los hallazgos morfológicos y las complicaciones.

Diagnóstico diferencial

Colecistitis aguda litiásica
Se identifica un cálculo, con frecuencia enclavado en el cuello o en el conducto cístico.
Engrosamiento parietal por hipoalbuminemia o insuficiencia cardiaca
La vesícula no está distendida, no hay líquido perivesicular focal y coexisten ascitis, derrame pleural o edema generalizado.
Hepatitis aguda
La pared vesicular se engrosa de forma reactiva pero predominan las alteraciones hepáticas y el perfil analítico correspondiente.
Carcinoma de la vesícula biliar
El engrosamiento es focal e irregular, con masa que infiltra el hígado y con curso clínico distinto.

Simuladores

Por modalidad

US
Es la primera técnica por su accesibilidad a pie de cama y permite el seguimiento evolutivo en el paciente crítico.
TC
Detecta mejor el gas intramural, el líquido perivesicular profundo y las complicaciones, y valora el resto del abdomen.

Protocolo

Ecografía a pie de cama con medición del grosor parietal en la cara libre, valoración del contenido y búsqueda dirigida de líquido perivesicular y de signos de gangrena, con estudio Doppler de la pared. Ante duda persistente en un paciente que no mejora conviene repetir el estudio en pocas horas y completar con tomografía, ya que la evolución de los hallazgos es más informativa que una exploración aislada.

Clasificación

Errores frecuentes

Imagen

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