Ficha del catálogo
Neumatosis intestinal y gas venoso portal
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- TC
- Región
- Pared intestinal y sistema venoso portal
- Dificultad
- Avanzado
La neumatosis intestinal es la presencia de gas dentro de la pared del tubo digestivo, y el gas venoso portal es su prolongación hacia el sistema venoso mesentérico y hepático. Ambos hallazgos tienen mala fama porque se asocian a isquemia intestinal, pero un número apreciable de casos obedece a causas benignas y no obliga a operar. El reto consiste en integrar la imagen con la clínica y con el resto de los signos abdominales para decidir cuándo el hallazgo es una urgencia quirúrgica y cuándo no lo es.
Técnica
Tomografía abdominal con ventana de pulmón además de la de partes blandas, que es la que hace visible el gas parietal fino. El estudio con contraste intravenoso en fases arterial y portal permite valorar la permeabilidad vascular y el realce de la pared intestinal.
Qué observar
- Gas en la pared intestinal, lineal o en burbujas, mejor visible en ventana de pulmón
- Distribución del gas hepático, que en el sistema portal alcanza la periferia del hígado
- Realce de la pared intestinal, que puede estar ausente en la isquemia
- Permeabilidad de las arterias y venas mesentéricas
- Líquido libre, trabeculación mesentérica y engrosamiento parietal
- Contexto clínico, incluidas la acidosis, el dolor desproporcionado y las comorbilidades
Hallazgos
El gas parietal puede adoptar dos patrones, uno lineal o curvilíneo que sigue el contorno de la pared y otro en burbujas agrupadas, y el primero se asocia con más frecuencia a isquemia. El gas venoso portal se distingue del gas en la vía biliar por su distribución, ya que alcanza los dos centímetros más periféricos del hígado y predomina en el lóbulo izquierdo, mientras que el aerobilia se concentra en el hilio. Los signos que acompañan al cuadro grave son la ausencia de realce de la pared, la oclusión arterial o venosa mesentérica, el líquido libre, la trabeculación del mesenterio y la dilatación de asas. En las formas benignas la pared realza con normalidad, no hay alteración vascular y el paciente presenta buen estado general.
Perlas
El hallazgo aislado no basta para decidir, y la pregunta correcta es siempre qué acompaña a la neumatosis. Un paciente estable con neumatosis en burbujas, pared que realza y sin líquido libre puede tener una causa benigna como una enfermedad pulmonar obstructiva, un tratamiento con corticoides, una dilatación por obstrucción distal o un procedimiento endoscópico reciente. En cambio, la combinación de gas portal, ausencia de realce parietal y acidosis exige una valoración quirúrgica inmediata. La ventana de pulmón es imprescindible, porque en ventana de partes blandas el gas parietal fino pasa desapercibido.
Diagnóstico diferencial
- Isquemia intestinal transmural
- El realce parietal está ausente, hay oclusión vascular, líquido libre y deterioro clínico rápido.
- Aerobilia
- El gas se localiza en la región central y hiliar del hígado y suele existir antecedente de cirugía biliar o de esfinterotomía.
- Neumatosis quística intestinal benigna
- Presenta burbujas subserosas de tamaño similar en un paciente asintomático, sin signos vasculares ni peritoneales.
- Gas intraluminal atrapado entre pliegues
- Cambia de posición con el decúbito y no sigue el contorno de la pared en cortes contiguos.
Simuladores
- Gas intraluminal adherido a la mucosa, que aparenta gas parietal en un solo corte
- Artefacto de endurecimiento del haz entre asas, que crea líneas oscuras en la pared
- Grasa submucosa en pacientes con enfermedad inflamatoria crónica, de densidad baja pero no aérea
Por modalidad
- TC
- Es la técnica de referencia porque detecta el gas parietal y portal y valora la vascularización en el mismo estudio.
- US
- Puede mostrar el gas portal como ecos móviles brillantes en la porta y detectar gas parietal, útil sobre todo en el prematuro.
Protocolo
Estudio abdominal con contraste en fase portal y revisión obligatoria en ventana de pulmón, complementado con fase arterial cuando se sospecha isquemia. Conviene reconstruir cortes finos, seguir el trayecto de los vasos mesentéricos y describir de forma explícita el realce parietal, la presencia de líquido libre y el estado del mesenterio, porque de ese conjunto depende la decisión clínica.
Clasificación
Errores frecuentes
- Indicar cirugía por la sola presencia de neumatosis, sin valorar el contexto
- No revisar la ventana de pulmón y pasar por alto gas parietal fino
- Confundir el gas venoso portal periférico con aerobilia central
Imagen
neumatosis intestinal gas venoso portal isquemia intestinal aerobilia ventana de pulmón abdomen agudo