Ficha del catálogo

Pseudolesión hepática por perfusión aberrante

Sistema

Digestivo

Modalidad

TC

Región

Hígado

Dificultad

Avanzado

El hígado recibe un aporte doble, arterial y portal, y cualquier desequilibrio entre ambos produce áreas de realce anómalo que no corresponden a lesiones verdaderas. Estas alteraciones transitorias de la atenuación o de la intensidad aparecen en fase arterial y desaparecen en las fases posteriores, y su origen puede ser una compresión portal, una obstrucción, una inflamación vecina o el aporte de una vena sistémica aberrante. Reconocerlas evita informar lesiones inexistentes y evita también atribuirlas a metástasis en pacientes oncológicos.

Técnica

Tomografía o resonancia hepática multifásica con fases arterial tardía, portal y de equilibrio, con la misma cobertura en todas ellas para poder comparar. La ecografía con contraste es especialmente útil porque muestra el comportamiento en tiempo real y demuestra que no existe lavado.

Qué observar

• Área de realce en fase arterial que se iguala al parénquima en fases posteriores
• Morfología geográfica o en cuña, con bordes rectos y sin efecto de masa
• Localización subcapsular o adyacente a una vena de drenaje sistémico aberrante
• Vasos que atraviesan el área sin desplazarse ni interrumpirse
• Ausencia de lavado en fase portal y de equilibrio
• Causa local que lo explique, como compresión, inflamación o trombosis portal segmentaria

Hallazgos

El hallazgo típico es un área de mayor realce en fase arterial, de forma geográfica, triangular o en cuña con base periférica, que se hace isodensa o isointensa respecto al resto del hígado en la fase portal y en la de equilibrio. Los vasos portales y las venas hepáticas atraviesan la zona sin desviarse, dato que descarta el efecto de masa. Existen localizaciones características, como la región adyacente al lecho vesicular o la porción posterior del segmento cuatro, donde el drenaje de venas sistémicas aberrantes produce áreas de comportamiento anómalo tanto en el realce como en el contenido graso. En pacientes con trombosis portal segmentaria o con una lesión que comprime una rama portal, el territorio dependiente aumenta su aporte arterial de forma compensadora y aparece hiperrealzado.

Perlas

El principio que gobierna la interpretación es la ausencia de lavado, ya que una lesión maligna hipervascular pierde contraste en fases tardías y una alteración de perfusión no lo hace. La forma con bordes rectos y la presencia de vasos normales atravesando la zona son los dos rasgos morfológicos más fiables. Ante una alteración de perfusión conviene buscar su causa hacia la periferia, porque a veces la pseudolesión es la primera pista de una obstrucción portal o de un proceso inflamatorio vecino que no se había advertido.

Diagnóstico diferencial

Metástasis hipervascular

Tiene forma redondeada, desplaza los vasos y muestra lavado en las fases portal o de equilibrio.

Hepatocarcinoma

Realza en fase arterial pero presenta lavado y con frecuencia una cápsula, en un hígado con hepatopatía crónica.

Hemangioma

Muestra realce nodular periférico discontinuo con relleno centrípeto progresivo y persistencia en fases tardías.

Esteatosis focal o área de ahorro graso

La diferencia está en el contenido graso, demostrable con las secuencias en fase y fuera de fase, más que en el realce.

Simuladores

• Adquisición arterial demasiado precoz, que exagera las diferencias de realce regional
• Artefacto de movimiento respiratorio entre fases, que impide comparar la misma zona
• Reflujo de contraste por la vena cava, que altera el realce del lóbulo caudado

Por modalidad

TC

Permite un estudio multifásico rápido y reproducible, con comparación directa entre fases.

RM

Añade la información de las secuencias en fase y fuera de fase y la difusión, útiles para descartar lesión verdadera.

Protocolo

Estudio multifásico con fase arterial tardía bien sincronizada, fase portal y fase de equilibrio, evitando adquisiciones arteriales demasiado precoces. Ante un área dudosa conviene revisar la anatomía portal del territorio implicado y, si persiste la duda en un paciente oncológico, completar con resonancia o con ecografía con contraste antes de informar una lesión.

Clasificación

Errores frecuentes

• Informar como metástasis un área de realce arterial sin lavado
• Valorar solo la fase arterial y no disponer de fases posteriores comparables
• No buscar la causa de la alteración de perfusión, que puede ser el verdadero hallazgo

Imagen

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