Ficha del catálogo
Variantes anatómicas de la vía biliar
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- RM
- Región
- Vía biliar intrahepática y extrahepática
- Dificultad
- Avanzado
La anatomía biliar considerada clásica solo está presente en una parte de la población, y las variantes en el drenaje de los conductos sectoriales derechos y en la disposición del conducto cístico son frecuentes. Estas variantes carecen de significado patológico, pero adquieren una relevancia enorme antes de una colecistectomía, de una resección hepática o de un trasplante de donante vivo, ya que su desconocimiento es una causa reconocida de lesión biliar iatrogénica y de fuga posquirúrgica.
Técnica
Colangiopancreatografía por resonancia magnética con adquisición volumétrica fuertemente potenciada en T2 y reconstrucciones multiplanares, complementada cuando se necesita mayor detalle con secuencias tras contraste de eliminación biliar, que opacifican los conductos de forma anterógrada.
Qué observar
- Punto de unión de los conductos sectoriales anterior y posterior derechos
- Drenaje anómalo de un conducto sectorial derecho en el conducto hepático izquierdo
- Trifurcación de la confluencia biliar en lugar de la bifurcación habitual
- Longitud, trayecto y punto de inserción del conducto cístico
- Inserción baja o de disposición en espiral del cístico alrededor del hepático común
- Conductos accesorios que drenan directamente en la vesícula o en el cístico
Hallazgos
La variante más relevante en la práctica quirúrgica es el drenaje de un conducto sectorial derecho, con más frecuencia el posterior, en el conducto hepático izquierdo o directamente en la confluencia, lo que hace que un conducto que irriga un volumen considerable de hígado quede fuera del lugar esperado. Otra disposición frecuente es la trifurcación, en la que los dos sectoriales derechos y el hepático izquierdo se unen en un mismo punto. En el conducto cístico las variantes incluyen una inserción muy baja próxima a la ampolla, un trayecto paralelo y adherido al hepático común y un recorrido en espiral que cruza por detrás para desembocar en el lado izquierdo. Los conductos accesorios que drenan desde el lecho vesicular son pequeños y difíciles de ver, y su sección explica algunas fugas biliares posquirúrgicas.
Perlas
Antes de una colecistectomía o de una hepatectomía, el informe debe describir de forma explícita la confluencia y el cístico, porque esa información cambia la técnica quirúrgica. Un cístico de inserción baja o adherido al hepático común aumenta el riesgo de confundir ambos conductos durante la disección. En el donante vivo la existencia de conductos múltiples en el injerto condiciona la reconstrucción biliar y debe anticiparse. Ante una fuga biliar posquirúrgica sin causa aparente conviene pensar en un conducto accesorio del lecho vesicular.
Diagnóstico diferencial
- Estenosis biliar
- Existe un estrechamiento focal con dilatación proximal, mientras que la variante mantiene el calibre normal de los conductos.
- Colangitis esclerosante primaria
- Muestra estenosis multifocales alternadas con dilataciones, con aspecto arrosariado y afectación difusa.
- Colangiocarcinoma hiliar
- Hay obstrucción con dilatación de los conductos por encima de la lesión y masa o engrosamiento parietal en la confluencia.
- Quiste de colédoco
- Se trata de una dilatación quística de la vía biliar y no de una disposición anómala de conductos de calibre normal.
Simuladores
- Superposición de la arteria hepática derecha sobre la vía biliar, que crea una impronta similar a una estenosis
- Artefacto de movimiento respiratorio, que interrumpe de forma aparente un conducto fino
- Volumen parcial en la confluencia, que oculta un conducto sectorial de drenaje anómalo
Por modalidad
- RM
- La colangiopancreatografía muestra la anatomía completa sin instrumentación y es el estudio preoperatorio de referencia.
- TC
- Aporta la anatomía vascular y parenquimatosa, imprescindible en la planificación de una resección, aunque define peor los conductos finos.
Protocolo
Adquisición volumétrica en T2 con cortes finos sobre el hilio hepático y reconstrucciones dirigidas a la confluencia y al conducto cístico, con ayuno y contraste negativo por vía oral. En la planificación quirúrgica compleja conviene añadir una serie con contraste de eliminación biliar y correlacionarla con el mapa vascular obtenido por tomografía.
Clasificación
La confluencia biliar se describe según el punto de unión de los conductos sectoriales derechos, distinguiendo la disposición habitual con dos hepáticos, la trifurcación y las distintas formas de drenaje ectópico de un sectorial derecho en el árbol izquierdo o en la confluencia. Esta descripción es la que emplean los equipos de cirugía hepática y de trasplante para planificar la sección y la reconstrucción biliar.
Errores frecuentes
- Informar la vía biliar como normal sin describir la confluencia en un estudio preoperatorio
- Confundir un conducto sectorial de drenaje anómalo con una estenosis
- No valorar el trayecto y la inserción del conducto cístico antes de una colecistectomía
Imagen
variantes biliares confluencia biliar conducto cístico colangiopancreatografía por resonancia colecistectomía lesión biliar iatrogénica