Ficha del catálogo
Carcinoma medular de tiroides
- Sistema
- Endocrino
- Modalidad
- US
- Región
- Cuello, glándula tiroides
- Dificultad
- Avanzado
Deriva de las células parafoliculares productoras de calcitonina y no del epitelio folicular, por lo que no capta yodo y no se trata con radioyodo. La mayoría de los casos son esporádicos, pero una parte se presenta en el contexto de síndromes familiares de neoplasia endocrina múltiple, en los que puede ser multifocal y bilateral y asociarse a feocromocitoma. La calcitonina sérica es el marcador de la enfermedad y guía el seguimiento.
Técnica
El ultrasonido con transductor lineal de alta frecuencia detecta el nódulo y valora los compartimentos ganglionares. Ante calcitonina elevada con estudio cervical negativo se recurre a la tomografía y a la resonancia de cuello, tórax, hígado y esqueleto para buscar enfermedad a distancia.
Qué observar
- Nódulo sólido hipoecoico, con frecuencia en el tercio medio o superior del lóbulo
- Calcificaciones gruesas dentro del nódulo y también dentro de los ganglios metastásicos
- Márgenes irregulares y vascularización interna desordenada
- Lesiones multifocales o bilaterales, que sugieren una forma familiar
- Adenopatías en el compartimento central y en las cadenas laterales
- Glándulas suprarrenales, que deben valorarse por la posible asociación con feocromocitoma
Hallazgos
El tumor aparece como un nódulo sólido e hipoecoico, de contornos irregulares, que con frecuencia contiene calcificaciones más gruesas que las microcalcificaciones del carcinoma papilar. Las metástasis ganglionares también pueden calcificarse, dato bastante característico. En la enfermedad avanzada se detectan metástasis hepáticas de aspecto hipervascular, lesiones óseas y afectación mediastínica. En las formas familiares el tumor tiende a ser bilateral y a situarse en la unión del tercio superior con el tercio medio de cada lóbulo, donde se concentran las células parafoliculares.
Perlas
Un nódulo hipoecoico con calcificaciones que no encaja del todo con el patrón del carcinoma papilar, sobre todo si es bilateral, debe llevar a preguntar por antecedentes familiares y a solicitar calcitonina. La imagen no puede distinguir con seguridad este tumor del papilar, de modo que el diagnóstico se apoya en la citología y en el marcador bioquímico.
Diagnóstico diferencial
- Carcinoma papilar
- Predominan las microcalcificaciones puntiformes y los ganglios quísticos, y la calcitonina es normal.
- Nódulo hiperplásico con macrocalcificaciones
- Tiene márgenes definidos, componente quístico coloide y no se acompaña de adenopatías ni de alteración bioquímica.
- Carcinoma anaplásico
- Es una masa de crecimiento muy rápido, invasiva, en pacientes de edad avanzada y con compromiso precoz de la vía aérea.
- Metástasis intratiroidea de otro tumor
- Aparece en el contexto de una neoplasia conocida, suele ser sólida sin calcificaciones y sin elevación de calcitonina.
Simuladores
- Macrocalcificaciones distróficas de un nódulo benigno antiguo, que producen sombra acústica y ocultan el resto de la lesión.
- Nódulos hipoecoicos múltiples de la tiroiditis crónica, que simulan multifocalidad.
- Ganglios calcificados por procesos granulomatosos previos, que sugieren metástasis calcificadas.
Por modalidad
- US
- Detecta y caracteriza el nódulo, valora la multifocalidad y realiza el mapa ganglionar cervical que orienta la cirugía.
- TC
- Busca enfermedad a distancia en mediastino, hígado y esqueleto cuando la calcitonina es alta y el estudio cervical no explica los valores.
Protocolo
Exploración ecográfica sistemática de ambos lóbulos y del istmo con transductor lineal de frecuencia alta, describiendo cada nódulo con los criterios habituales y prestando atención a la bilateralidad y a la localización en la unión del tercio superior con el medio. El mapa ganglionar abarca el compartimento central y los laterales. Cuando la calcitonina está elevada de forma significativa se completa con tomografía de cuello, tórax y abdomen con contraste, incluyendo fase arterial hepática por el carácter hipervascular de las metástasis, y con estudio dirigido del esqueleto. En las formas familiares hay que valorar las glándulas suprarrenales antes de cualquier cirugía.
Clasificación
Se distinguen la forma esporádica, habitualmente unifocal, y las formas hereditarias asociadas a síndromes de neoplasia endocrina múltiple, en las que el tumor suele ser multicéntrico y bilateral y puede acompañarse de hiperparatiroidismo o de feocromocitoma. La estadificación sigue los criterios generales de los tumores tiroideos, con la particularidad de que el pronóstico depende mucho de la afectación ganglionar y de los valores de calcitonina, que se emplean también para el seguimiento posquirúrgico.
Errores frecuentes
- Asumir que todo carcinoma tiroideo con calcificaciones es papilar y no considerar el diagnóstico alternativo.
- Operar una forma familiar sin haber descartado feocromocitoma, con el riesgo anestésico que ello conlleva.
- No buscar enfermedad a distancia ante calcitonina muy elevada con cuello aparentemente normal.
Imagen
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