Ficha del catálogo
Hiperaldosteronismo primario
- Sistema
- Endocrino
- Modalidad
- TC
- Región
- Glándulas suprarrenales
- Dificultad
- Avanzado
Es una causa frecuente de hipertensión arterial secundaria y se debe a la producción autónoma de aldosterona, ya sea por un adenoma unilateral o por hiperplasia bilateral de la corteza. Se manifiesta con hipertensión de difícil control, con frecuencia acompañada de hipopotasemia. El objetivo de la imagen no es tanto hacer el diagnóstico, que es bioquímico, como definir la anatomía y ayudar a decidir si la enfermedad es unilateral y por tanto quirúrgica.
Técnica
La tomografía suprarrenal con cortes finos, con adquisición sin contraste y fases tras contraste, es la exploración habitual. Su limitación es que no informa de la función, de modo que en muchos pacientes la lateralización se establece mediante cateterismo de las venas suprarrenales.
Qué observar
- Nódulo suprarrenal pequeño, con frecuencia menor de dos centímetros y de baja atenuación por su contenido lipídico
- Engrosamiento difuso o nodular de las ramas de una o de ambas glándulas
- Comparación cuidadosa entre ambos lados, buscando asimetrías sutiles
- Atenuación sin contraste del nódulo, que orienta hacia un adenoma rico en lípidos
- Ausencia de rasgos agresivos como necrosis, invasión o crecimiento rápido
- Anatomía de las venas suprarrenales, útil si se plantea cateterismo venoso
Hallazgos
La tomografía puede mostrar un nódulo suprarrenal pequeño, homogéneo y de atenuación baja en la adquisición sin contraste, compatible con un adenoma rico en lípidos, o bien un engrosamiento difuso de las ramas glandulares que sugiere hiperplasia. También es posible que ambas glándulas parezcan normales, situación que no descarta la enfermedad. En una parte de los pacientes coexisten un nódulo visible y una hiperplasia contralateral, lo que hace que la imagen por sí sola no baste para lateralizar.
Perlas
Un nódulo suprarrenal en un paciente con hiperaldosteronismo no demuestra que ese lado sea el responsable, porque los nódulos no funcionantes son muy frecuentes, sobre todo a partir de la edad media. Por eso la decisión quirúrgica en la mayoría de los casos se apoya en el cateterismo de las venas suprarrenales y no en la imagen (que sirve sobre todo como mapa anatómico).
Diagnóstico diferencial
- Adenoma suprarrenal no funcionante
- Tiene el mismo aspecto en la imagen y solo se diferencia por la ausencia de alteración bioquímica.
- Feocromocitoma
- Suele ser de mayor tamaño, heterogéneo y muy vascularizado, con clínica de crisis hipertensivas y metanefrinas elevadas.
- Carcinoma corticosuprarrenal
- Es una masa grande, heterogénea, con necrosis y bordes irregulares, y con frecuencia produce varios esteroides a la vez.
- Hiperplasia suprarrenal por estímulo corticotropo
- El engrosamiento es bilateral y simétrico y se acompaña de un cuadro clínico y bioquímico de exceso de cortisol.
Simuladores
- Rama suprarrenal engrosada de forma nodular por variante anatómica, que aparenta un nódulo verdadero.
- Estructuras vasculares periadrenales opacificadas, que en cortes gruesos parecen nódulos.
- Bazo accesorio o divertículo gástrico junto a la glándula izquierda, que se confunden con una lesión suprarrenal.
Por modalidad
- TC
- Aporta la mejor resolución espacial para detectar nódulos pequeños, medir la atenuación y proporcionar el mapa anatómico previo al cateterismo o a la cirugía.
- RM
- Permite caracterizar el contenido lipídico con secuencias en fase y fuera de fase sin radiación, útil en pacientes jóvenes y en controles repetidos.
Protocolo
Tomografía suprarrenal con cortes finos que incluya una adquisición sin contraste para medir la atenuación de cualquier nódulo, seguida de una fase tras contraste y, si se necesita caracterizar, una fase tardía para calcular el lavado. Se recomienda revisar ambas glándulas de forma comparativa en planos axial y coronal, midiendo el grosor de las ramas. Conviene describir la anatomía de la vena suprarrenal derecha, corta y de drenaje directo en la cava, porque su cateterismo es técnicamente difícil. La resonancia se realiza con secuencias en fase y fuera de fase y adquisiciones dinámicas tras contraste.
Clasificación
El hiperaldosteronismo primario se divide en formas unilaterales, en las que predomina el adenoma productor y que son subsidiarias de cirugía, y formas bilaterales por hiperplasia, que se tratan con antagonistas del receptor mineralocorticoide. Existen además variantes familiares poco frecuentes. Los nódulos suprarrenales incidentales se caracterizan por su atenuación sin contraste y por su lavado de contraste, criterios que permiten identificar los adenomas ricos en lípidos y los adenomas pobres en lípidos.
Errores frecuentes
- Indicar la cirugía basándose solo en la presencia de un nódulo unilateral en la imagen.
- No incluir una adquisición sin contraste, con lo que se pierde el dato clave para caracterizar el nódulo.
- Considerar normal el estudio por ausencia de nódulo y descartar la enfermedad, que puede deberse a hiperplasia.
Imagen
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